اگزودا یا ترشحات زخم چیست ؟

اهمیت ترشحات زخم

ترشحات در زخم هایی که به طور طبیعی و از طریق طی کردن مراحل استاندارد بهبود می یابند، فرایند بهبود را از طرق زیر حمایت می کند:

• فراهم کردن یک محیط مرطوب

• امکان گسترش میانجی های سیستم ایمنی و فاکتورهای رشد و ترمیم در سرتاسر زخم

• عمل کردن به عنوان محیطی برای مهاجرت سلول های ترمیمِ بافت در سراسر زخم

• تامین مواد مغذی ضروری برای متابولیسم سلولی
• تسریع جداسازی بافت مرده یا آسیب دیده (اتولیز) زخم هایی با محیط مرطوب، سریعتر از زخم های خشک و دلمه بسته بهبود می یابند. در واقع، زخم های مرطوب دو تا سه برابر سریع تر از زخم های خشک، خوب می شوند.

ترشحات زخم، بخش طبیعی از روند بهبود است؛ با این وجود، اگر مقدار نادرستی داشته باشد یا در جای اشتباه باشد یا ترکیبات نادرستی داشته باشد، می تواند مشکلاتی را ایجاد کند . ضرورری است زمانی که ترشحات، اثر معکوسی بر روند درمان دارند، پزشکان بتوانند به آسانی آن را تشخیص دهند.

ترکیبات ترشحات زخم

ترشحات زخم از مشتقات خون است و بنابراین اجزای تشکیل دهنده مختلفی را شامل می شود. همچنین حاوی مواد زائد متابولیکی و میکرو ارگانیسم ها می باشد و می تواند حاوی بقایای بافت مرده و پوسته پوسته های زخم باشد .

اگر زخم به دستگاه ادراری یا دستگاه گوارش متصل شود، به عنوان مثال یک زخم عمیق احشائی  یا مجاری ادراری باشد، ممکن است ترشحات زخم، حاوی ادرار یا محتویات دستگاه گوارش مانند مایع معده یا مدفوع و میکرو ارگانیسم های مرتبط با هر یک باشد.

ترشحاتِ زخم های بهبود یافته و بهبود نیافته

مقایسه ترکیبات ترشحات زخمی که از زخم های بهبودیافته و بهبودنیافته بدست آمده است، برخی تفاوت‌های جالبی را نشان می دهد ، که ممکن است کمک کند تا دلیل بهبودی آهسته زخم های مزمن را توضیح دهد.

به عنوان مثال، زخم های بهبودنیافته سطوح بالاتری از مولکول های التهابی دارند که این مولکول ها، تولید آنزیم هایی که پروتئین ها را تجزیه می کنند (پروتئازها) را تحریک می کنند. بالاتر رفتن سطح پروتئازها (چه انسانی و چه میکروبی) با از بین بردن فاکتورهای رشد، مانع از روند شفابخشی تکثیر سلولی و مهاجرت و توزیع سلولها در ماتریس خارج سلولی جدید می شود.

تفاوت ترکیب بیوشیمیایی ترشحات زخم بهبودنیافته و زخم بهبودیافته به علل احتمالی مزمن شدن زخم اشاره می کند و همچنین نشان دهنده اهداف بالقوه برای مداخلات درمانی با هدف تحریک روند بهبودی است .

تشکیل ترشحات زخم

ترشحات زخم از مایع بینابینی موجود در فضاهای بین سلولی بافت های بدن تشکیل می شود. مایع بینابینی، از خونِ درون مویرگ ها تشکیل شده و ترکیبات مشابهی با پلاسمای خون دارد.

مایع بینابینی به عنوان محیط انتقالی برای مواد مغذی سلولی ، مولکول های سیگنالینگ و ضایعات متابولیکی عمل می کند. هنگامی که مایع بینابینی به یک حفره زخم نفوذ می کند، اساس ترشحات زخم را ایجاد می کند.

درک فرآیندهای تشکیل و تولید ترشحات زخم، (زمانی که ترشحات زخم در بهبود زخم دخالت دارند) پزشکان را قادر می سازد همه علت های احتمالی را در نظر بگیرند و برنامه ریزی مناسبتری داشته باشند.

تعادل مایع بینابینی

مکانیسمی برای تخلیه و گردش مجدد مایع بینابینی برای جلوگیری از تجمع مایع در بافت ها و حفظ هوموستاز، مورد نیاز است. تا همین اواخر، همانطور که توسط اصل جذب ای اچ استارلینگ توضیح داده شده بود، تصور می شد که حدود ۹۰ درصد از مایعات بینابینی دوباره جذب مویرگ ها می شوند و ۱۰ درصد باقیمانده از طریق عروق لنفاوی به خون منتقل می شوند

با این حال، تحقیقات اخیر نشان داده است که سیستم لنفاوی نقش برجسته تری در گردش مایعات بدن دارد. در حال حاضر می دانیم که در شرایط عادی، جذب مجدد مایع به مویرگ ها در اکثر بافت ها وجود ندارد. حدود ۸ لیتر مایع بینابینی در روز توسط سیستم لنفاوی جذب می شود، که در آنجا تبدیل به لنف می شود و در نهایت به سیستم گردش خون مرکزی منتقل می شود .

عوامل موثر بر سطح مایع بینابینی

مقدار مایع بینابینی در بافت بدن توسط مجموعه ای از برهمکنش های فاکتورهای متفاوت، کنترل می شود، از جمله، فاکتورهایی که تشکیل مایع را کنترل می کنند و آنهایی که تخلیه لنفاوی را تحت کنترل دارند.

اگر میزان تولید مایع بینابینی بیش از ظرفیت تخلیه سیستم لنفاوی باشد (به عنوان مثال به دلیل افزایش تشکیل مایعات بینابینی و یا کاهش جریان لنفاوی ، نتیجه آن خیز یا اِدم بافت است. اگر زخمی در ناحیه آسیب دیده وجود داشته باشد، میزان تخلیه مایع از زخم افزایش می یابد.

هر فاکتوری که مقدار مایع بینابینی که در بافت های زخم نگه داشته می شود را زیاد کند، مقدار ترشحات زخم را افزایش می دهد.

نقش التهاب در تولید ترشحات زخم

روند بهبود زخم به چهار مرحله تقسیم می شود:

هموستاز، التهاب، تکثیر و بازسازی. به طور کلی تولید ترشحات زخم در فاز التهابی بیشتر است و همزمان با روند بهبودی، کاهش می یابد .فرایند التهابی که به خاطر تشکیل زخم آغاز می شود، طیفی از مواد (میانجی ها و آنزیم ها) را آزاد می کند که اثرات گوناگونی دارد و یکی از این تاثیرات، افزایش تولید مایع بینابینی است که در نتیجه ، به تولید ترشحات زخم منجر می شود

التهاب، نفوذپذیری مویرگی را افزایش می دهد

قابل توجه است که در طول التهاب، نفوذپذیری مویرگی افزایش می یابد. اتصالات سخت بین سلول هاست  که دیواره های مویرگی (سلول های اندوتلیال یا پوششی) را تشکیل می دهند و غلاف غنی از کربوهیدرات متخلخل مویرگی ، نقش مهمی در تنظیم انتشار مایعات، پروتئین و سلول ها در بافت های اطراف دارد.

پروتئین هایی که سلول های پوششی را به هم متصل می کنند، توسط میانجی های التهابی تخریب می شوند و در نتیجه باعث تخریب دیواره پوششی شده و اجازه می دهد مایعات، پروتئین ها و سلول ها به راحتی آزاد شوند. التهاب فزاینده و پیش رونده در زخم هایی که بهبود نمی یابند، احتمالا به افزایش تولید ترشحات زخم کمک می کند. این عدم بهبود ممکن است مربوط به عفونت زخم و یا حضور بیوفیلم باشد.

سایر مکانیزم های تولید ترشحات زخم

اگرچه مایعی که در زخم وجود دارد به خاطر اینکه غنی از پروتئین و سلول هاست، معمولا به ترشحات زخم ارجاع داده می شود، اما ممکن است حاوی ترشحاتی با پروتئین کم باشد که از خون به درون مایع تراوش کرده اند.

در برخی شرایط، آزمایش هایی برای جداسازی انواع ترشحات زخم انجام شده است که از جمله این شرایط می توان به پلورال افیوژن (نفوذ مولکولی) و آسیت (آب آوردن) اشاره کرد که به روشن شدن علت های احتمالی کمک می کند.

اگر چه در کنترل زخم واقعی، از چنین آزمایش هایی استفاده نمی شود، اما درک اینکه ترشحات زخم می تواند شامل انواع متفاوتی باشد، می تواند به پزشکان کمک کند تا دلایل هرگونه افزایش ترشحات زخم را مشخص کنند و بنابراین، تشخیص و درمان مناسبی را شناسایی و اجرا کنند.

افزایش میزان ترشحات زخم در بیمارانی که بیماری آنها با اثرات جانبی همراه است که این عوارض جانبی، فشار هیدرواستاتیکی مویرگی را افزایش می دهد (مثلا گرفتگی وریدی) و یا باعث کاهش فشار داخل مویرگی می شود (مثلا سوء تغذیه)، ممکن است با افزایش میزان آب میان بافتی قابل توضیح باشد.

مشکلات کلینیکی مرتبط با ترشحات زخم

ترشحات زخم می تواند بهبود را به تأخیر اندازد، به شدت بر کیفیت زندگی بیمار تأثیر بگذارد و بار اقتصادی قابل توجهی را ایجاد کند زمانی که:

مقدار ترشحات زخم یا بیش از حد باشد یا ناکافی باشد

ترکیبات ترشحات زخم غیر طبیعی باشد

ترشحات زخم در جای اشتباه و نامناسب باشد

عوامل تولید بیش از حد یا ناکافی ترشحات زخم

مقدار ترشحات تولید شده توسط یک زخم به عوامل زیر بستگی دارد :

علم تشخیص علل زخم – برخی از انواع زخم بیشتر در معرض سطوح بالاتر یا پایین تر ترشحات زخم قرار دارند

فاز بهبود زخم – مقدار ترشحات تولید شده توسط یک زخم معمولا به عنوان پیشرفت بهبودی به حساب می آید.

اندازه، عمق و موقعیت زخم –  زخم های بزرگتر و عمیق تر ممکن است سطوح بالاتری از ترشحات را تولید کنند.

اثرات و عوارض جانبی بیماری و سایر عوامل – دلایل بسیاری برای افزایش یا کاهش تولید ترشحات زخم وجود دارد.

افزایش تولید ترشحات زخم، اغلب به عوامل ایجاد کننده التهاب (مثلا عفونت) یا ادم عمومی یا موضعی (به عنوان مثال نارسایی وریدی، بیماری لنفاوی) مرتبط است.

مدیریت و کنترل ترشحات زخم

اهداف مدیریت ترشحات عبارتند از:

• بهترین میزانِ رطوبت زخم را برای بیمار فراهم کنید
• از پوست اطراف محافظت کنید
• علائم را مدیریت کنید و کیفیت زندگی بیمار را بهبود ببخشید

بهینه سازی میزان رطوبت بستر زخم

هر عاملی که احتمالا به ایجاد زخم کمک می کند یا ترشحات بیش از اندازه یا ناکافی تولید می کند، باید در صورت امکان، اصلاح شود یا بهبود یابد. عواملی را نشان می دهد که می تواند به تولید ناکافی یا بیش از حد ترشحات کمک کند.

 کاهش اِدم بافت های اطراف زخم

ادم در بافت های اطراف زخم، تولید ترشحات را افزایش می دهد و می تواند انواع مشکلات مختلف، از عفونت زخم گرفته تا فشار خون وریدی و حتی نارسایی قلبی ایجاد کند.

درمان متراکم سازی برای زخم های وریدی پا، احتمالا در کاهش تولید ترشحات زخم به طور خاص موثر است و به این دلیل است که فشرده سازی درمانی جلوی نشت مایع از مویرگ ها به داخل بافت / بستر زخم را می گیرد و ادم را کاهش می دهد.

تخلیه لنفاوی دستی (MLD) یک تکنیک ماساژ ملایم است که عمدتا در مدیریت لنفودرم و لیپودرم استفاده می شود. با این حال، ممکن است در کاهش ادم مزمن در اندام های تحتانی نیز نقش داشته باشد .

مدیریت  و کنترل عفونت / بیوفیلم

افزایش ناگهانی ترشحات زخم و درد، نشان دهنده عفونت است. درمان عفونت باید متناسب با خط مشی های محلی در مورد استفاده از داروهای ضد میکروبی موضعی باشد. ممکن است شامل استفاده از پانسمان حاوی مواد ضد میکروبی موضعی مانند نقره، ید یا پلی هگزامتیلن باشد. ممکن است ضروری باشد که در گسترش عفونت و یا عفونت موضعی زخم پای دیابتی،  درمانی با استفاده از آنتی بیوتیک های سیستمیک انجام شود.

در زخم هایی که به طور مطلوب درمان نمی شود، می توان احتمالِ وجود بیوفیلم را داد. مدیریت و کنترل زخم هایی که در آن ها احتمال وجود بیوفیلم می رود و با کندی بهبود مواجه است شامل موارد زیر می باشد:

شکستن و تجزیه بیوفیلم / پوسته پوسته ها (توده اصلی بیوفیلم، که بیش از ۹۰٪ از حجم کل بیوفیلم را تشکیل می دهد) و برداشتن بیوفیلم (از طریق برداشتن مکرر بافت های مرده و بازسازی بافت های تازه)

کاهش دادن تشکیل مجدد بیوفیلم – بصورت استفاده از آنتی بیوتیک های موضعی و مراقبت از زخم که توسط سایر میکروب ها آلوده نشود

بهینه سازی بستر زخم

صرفنظر از اینکه در نظر گرفته می شود که زخم عفونی یا وجود بیوفیلم، بهبودی را به تاخیر می اندازد ، برداشتن بافت های مرده به این علت انجام می شود که از تولید بیوفیلم حمایت شود و بنابراین باید آنها با استفاده از مناسب ترین روش ها حذف شوند.

تکنیکی که برای برداشتن بافت های مرده انتخاب شده است باید برای نوع زخم مناسب باشد و پزشک، صلاحیت انجام آن را داشته باشد.

پاک کردن زخم ها باعث می شود تا مواد زائد و پوست های مرده اطراف آن برداشته شود. انتخاب ماده و روش تمیز کردن باید با سیاست گذاری های محلی مطابقت داشته باشد.

آب قابل شستشو (آشامیدنی) یا محلول نرمال سالین استریل (سرم فیزیولوژیک) به طور گسترده ای برای پاک کردن زخم ها استفاده می شود.

موادی که حاوی سورفاکتانت ها (شوینده ها) هستند نیز می توانند برای تمیز کردن استفاده شوند و در نظر گرفته می شود که به روند پاکسازی زخم کمک می کنند.

کنترل میزان رطوبت زخم

در بیماران مبتلا به زخم هایی که انتظار می رود بهبود یابند، هدف عموما فراهم کردن محیط مرطوبی است که در حین کمک به بهبودی زخم، از آلوده شدن آن نیز جلوگیری می کند .

روشهای اصلی مدیریت و کنترل موضعی ترشحات زخم عبارتند از:

پانسمان

درمان زخم به روش فشار منفی (دایمتیکون)

دستگاه های جمع آوری مایع، به عنوان مثال استومی / فیستول بسیاری از عوامل بر انتخاب نوع درمان تاثیر می گذارد

در عمل، عواملی همچون دسترسی به پانسمان / دستگاه، مسائل بازپرداخت، آشنایی پزشکان با روش های درمانی و ترجیح بیمار، احتمالا نقش مهمی ایفا می کنند.

هیچ محصول منحصر به فردی برای زخم وجود ندارد که برای استفاده در تمام دوره مدیریت و کنترل زخم مناسب باشد. پزشکان باید انتظار داشته باشند که بر این دوره مدیریت و نظارت داشته باشند و آماده شوند برای اینکه در صورت لزوم، درمان را کم و زیاد کنند تا از درمان مناسب در زمان مناسب اطمینان حاصل کنند.

کلمات و اصطلاحات تخصصی برای توصیف میزان تولید اگزودا

 

انواع ترشحات زخم و روش مدیریت انواع اگزودا

زخم های دارای ترشحات و تراوشات

مواد پانسمانی که اغلب در کنترل زخم های دارای ترشحات استفاده می شوند عبارتند از:

• فوم ها

به عنوان مثال پلیمرهای مصنوعی، پلی اورتان یا سیلیکون تشکیل شده است. یک رده بسیار گسترده ای از خواص کنترل مایع که ممکن است از کامپوزیت هایی با مواد دیگر تشکیل شده باشد؛ ممکن است حالت ضربه گیری داشته باشد اما به نظر میرسد تحت درمان با فشرده سازی خوب عمل نکند.

• مواد ژل مانند

به عنوان مثال هیدروکلوئیدها، آلژینات ها یا کربوکسی متیل سلولز – ممکن است در هنگام استفاده احساس شود؛ برخی از آلژینات ها دارای خواص هوموستاتیک هستند. برخی از پانسمان های ژل مانند، ویژگی هایی مانند یکپارچگی را دارند

• پلیمرهای فوق جاذب

به عنوان مثال پلیمرهای پلی اکریلات، مواد پانسمانی با جذب بسیار زیاد هستند و در زخم هایی با ترشحات زیاد، استفاده روزافزونی از آنها می شود. مطالعات قبلی نشان دادند که ذرات فوق جذب پلی آکریلات، فعالیت ماتریس متالوپروتئاز را از طریق چندین مکانیزم (مهار فعالیت ماتریس متالوپروتئاز ها از طریق رقابت برای یون های دای ویلنتی (دو ارزشی)، اتصال مستقیم) در چندین زخم مزمن کاهش داده اند.

بنابراین عوامل مهار کننده زخم را کاهش می دهند. پانسمان فوق جذب، مایع را در درون خود حفظ می کند، « نرخ انتقال بخار آب»  بالا و خاصیت ضربه گیری فراهم می کند و برخی از انواع آنها حاوی لایه سیلیکونی هستند.

پانسمان جاذب زیتوویت از این گروه است که از سایت مرهم اندیشه سلامت قابل تهیه می‌باشد.