زخم پای دیابتی یک جراحت یا آسیب دیدگی یا زخم باز است که تقریباً در ۱۵ درصد از بیماران مبتلا به دیابت رخ می‌دهد و معمولاً در کف پا قرار دارد. حدودا ۶ درصد از بیمارانی که به این عارضه دچار می‌شوند، به دلایل مختلف مانند عفونت در بیمارستان بستری می‌شوند.

ترمیم زخم یک مکانیسم ذاتی است که بیشتر اوقات بدون نیاز به مداخلات درمانی خاص انجام می‌شود. یکی از ویژگی‌های مهم ترمیم زخم، ترمیم مرحله به مرحله ماتریکس خارج سلولی از دست رفته (ECM) است که بزرگترین جز لایه پوست را تشکیل می‌دهد. اما در برخی موارد، برخی از اختلالات فیزیولوژیکی روند بهبود زخم را مختل می‌کند.

دیابت یا بیماری قند خون بالا یکی از این اختلالات متابولیکی است که مانع از طی کردن مراحل طبیعی بهبود زخم می‌شود. بسیاری از مطالعات نشان می‌دهد که یک مرحله التهابی طولانی در زخم های دیابتی وجود دارد، که باعث تاخیر در تشکیل بافت گرانوله کامل و کاهش مقاومت کششی زخم می‌شود.

[fvplayer id=”2″]

درمان زخم پای دیابتی باید شامل موارد زیر باشد:

• کنترل قند خون
• برداشتن بافت مرده از زخم
• پانسمان زخم و از بین بردن فشار ناشی از زخم با تکنیک‌های مختلف

در بعضی موارد جراحی ممکن است نتایج را بهبود بخشد. همچنین درمان با اکسیژن پرفشار نیز ممکن است به روند درمان کمک کند اما گران و پر هزینه است.

این مشکل در ۱۵٪ از مبتلایان به دیابت مشاهده می‌شود، و در ۸۴ درصد از موارد قطع کامل یا جزئی پا در بیماران دیابتی، علت اصلی آن زخم‌های پای کنترل نشده و درمان نشده است. این اعداد نشان دهنده اهمیت تشخیص، مدیریت و درمان زخم پای دیابتی است و لازم است بیماران با نشانه‌های آن کاملا آشنا باشند و موارد خودمراقبتی را کاملا انجام دهند.

ریسک فاکتور ها

عواملی که در افزایش خطر ایجاد زخم پای دیابتی نقش دارند:

• عفونت
• کهولت سن
• نوروپاتی دیابتی
• بیماری ها و مشکلات عروق سطحی
• کشیدن سیگار
• کنترل ضعیف قند خون
• زخم‌های کهنه و درمان نشده یا سابقه قطع عضو
• نارسایی‌های رگ‌های خونی کوچک و بزرگ
• سابقه ابتلا به بیماری‌های خودایمنی و ضعف سیستم ایمنی
• ناهنجاری‌های ظاهری و آناتومیکی پا که باعث ایجاد فشارهای غیر طبیعی و بیش از حد به بعضی از نقاط پا شود
• نارسایی کلیوی و کبدی
• تورم در اندام‌های مختلف بدن

بعضی اختلالات و بیماری‌ها مانند ضعف بینایی، عدم احساس درد یا زوال عقل که بیمار در انجام موارد بهداشت شخصی و بررسی‌های روزانه خود ناتوان است.

مبتلایان به دیابت به چندین دلیل اغلب دچار نوروپاتی دیابتی می‌شوند. نوروپاتی اعصاب محیطی به دلیل آسیب عصب دیستال و کاهش جریان خون اتفاق می افتد و باعث از بین رفتن درد یا احساس در انگشتان پا، پا، پا و بازوها می‌شود.

تاول‌ها و زخم‌ها در قسمت‌های بی حس پا مانند ناحیه پاشنه پا ظاهر می‌شوند و در نتیجه بی توجهی به فشار یا جراحت ایجاد شده در نهایت به محل ورودی باکتری‌ها به بدن تبدیل می‌شوند و منجر به عفونت و وخیم تر شدن زخم می‌شود.

تشخیص و نشانه‌های اولیه زخم پای دیابتی

یکی  از اولین نشانه‌های زخم پای دیابتی، مشاهده ترشحات از زخم است. این ترشحات به صورت لکه بر روی کفش یا جوراب خودشان را نشان می‌دهند. بوی غیرعادی از زخم، قرمزی، سفتی یا تعریق غیرعادی هم می‌توانند از نشانه‌های اولیه زخم پای دیابتی باشند.

نکته مهم این است که بسیاری از بیماران دیابتی، نمی‌توانند درد را احساس کنند، به همین دلیل درد نشانه رایجی بین بیماران دیابتی نیست.

یکی دیگر از علائم زخم دیابتی که در مراحل پیشرفته‌تر دیده می‌شود، بافت سیاه رنگ (اسکار) است که دور زخم ایجاد می‌شود. این به خاطر نبود جریان خون نرمال ایجاد می‌شود. گانگرن یا بافت مرده  می‌تواند بسیار بدبو باشد.

گاهی اوقات هیچ‌کدام از این علائم تا زمان عفونی شدن زخم مشاهده نمی‌شود.

ارزیابی زخم پای دیابتی شامل شناسایی عوامل خطر مانند نوروپاتی اعصاب محیطی است.

محل زخم، اندازه، شکل، عمق آن و اینکه آیا این بافت گرانوله یا عفونی (چرکی) است، باید در نظر گرفته شود.

ملاحظات بیشتر شامل عدم وجود مالودور، بررسی وضعیت لبه‌های زخم و اینکه آیا استخوان یا تاندون‌های قابل مشاهده وجود دارد یا خیر؟

علائم عفونت هم باید به دقت بررسی شود از جمله وجود بافت خاکستری یا زرد، ترشحات چرکی، بوی نامطبوع و ترشحات غیر طبیعی از نظر حجم و رنگ

درجه بندی انواع زخم‌های دیابتی

زخم پای دیابتی یک عارضه جانبی بیماری قند خون است. پزشکان از درجه بندی های واگنر برای توصیف شدت وخامت زخم استفاده می کنند. هدف از واگنر گرید (Wagner Grades) این است که متخصصان بتوانند زخم پای دیابتی را بهتر مدیریت و درمان کنند. در این سیستم درجه بندی، زخم پای دیابتی را با استفاده از اعداد، از ۰ تا ۵ طبقه بندی می‌کند.

نمرات ۰ تا ۵ واگنر به شرح زیر است:

۰: شما هنوز زخم پای دیابتی ندارید، اما ریسک ابتلا به آن در شما بسیار بالا است.

۱: شما یک زخم سطحی دارید که پوست به طور کامل و در آن ناحیه وجود دارد و هیچ کدام از اندام ها و بافت های داخلی آسیب ندیده اند.

۲: شما یک زخم نسبتا عمیق دارید که به قسمت زیرین پوست شامل مفاصل و رباط‎ها و ماهیچه‌ها نفوذ کرده است اما هنوز هیچ آبسه یا نشانه ای از درگیر شدن استخوان‌ها مشاهده نمی‌شود.

۳: شما دارای زخمی هستید که نشانه‌های گسترده‌ای از التهاب و یا حتی آبسه در بافت همبند زخم یا محیط اطراف آن دیده می‌شود. عوارض دیگر می‌تواند شامل عفونت در ماهیچه ، تاندون ، مفاصل و یا استخوان باشد.

۴: بافت اطراف ناحیه زخم شما (محدود به انگشتان پا و جلوی پا) شروع به پوسیدگی می‌کند. این حالت گانگرن نام دارد.

۵: بافت گانگرن از ناحیه موضعی زخم گسترش یافته و فراتر می‌رود تا کم کم تمام پا را درگیر می‌کند.

پیشگیری از زخم پای دیابتی و جلوگیری از سیاه شدن پا

اقدامات پیشگیری از زخم پای دیابتی شامل بررسی مکرر توسط یک متخصص پا و یا تیم درمانگر متشکل از کارشناسان با تخصص‌های گوناگون است. همچنین رعایت بهداشت پا، استفاده از جوراب‌های دیابتی و کفش‌های آفلود در جلوگیری از آسیب دیدگی بسیار موثر است.

پیشگیری از زخم اندام‌های تحتانی

زخم اندام‌های تحتانی مانند زخم پای دیابتی Diabetic Foot Ulcers DFU، زخم شریانی و زخم وریدی به طور مستقیم به کاهش کیفیت زندگی بیماران ارتباط دارند و در موارد بسیار وخیم حتی منجر به مرگ می‌شوند. هرچند که میزان بروز این زخم در بیماران به عوامل مختلفی وابسته است اما بر اساس داده‌های جمع آوری شده، بیماران بسیار زیادی با این مشکل دست و پنجه نرم می‌کنند.

با توجه به منابع بررسی شده، حدود ۴۰ درصد بیماران در طول ۱ سال پس از درمان، زخم آن‌ها مجددا عود کرده است. حدود ۶۰ درصد بیماران در طی ۳ سال، دوباره درگیر زخم در نقاط مختلف بدن خود شده اند و زخم حداقل ۶۵ درصد بیماران در طی ۵ سال گذشته، دوباره عود کرده است.

به طور مشابه، یکی از نشانه‌های زخم‌های وریدی، بهبودی و عود مجدد آن به طور متناوب در حدود ۶۰ تا ۷۰ درصد بیماران است.

در صورتی که زخم‌های عود شونده، مثلا زخم پای دیابتی، به طور مناسب درمان نشوند و پس از درمان، موارد احتیاطی برای پیشگیری از ایجاد زخم انجام نشود، زخم مجدد عود می‌کند. این باعث افزایش هزینه‌های درمان می‌شود و به سیستم بهداشت و درمان کشور، فشار مضاعف وارد می‌نماید. همچنین ابتلای مجدد به زخم به معنای افزایش ریسک عفونت، قطع عضو و حتی مرگ است.

برای جلوگیری از عود کردن زخم در پا، بهتر است ابتدا بیماران مورد اهمیت ابتلا به نوروپاتی اطلاعات لازم را کسب نمایند. همچنین آنها باید با روش‌های مراقبت از پوست و نحوه ارزیابی آن آشنا شوند. شناسایی هرگونه زخم، التهاب، خراش، خشکی و یا پوسته پوسته شدن باید هرچه سریع تر انجام شود تا احتمال درمان آن افزایش یابد.

 

علاوه بر این استفاده از روش‌هایی مانند بررسی پا از نظر خشکی در پیشگیری از ایجاد زخم بسیار موثر است. برای مثال در صورتی که هیچگونه مداخله‌ای برای درمان زخم و پیشگیری از آن انجام نشود، احتمال عود مجدد زخم بین ۲۸ تا ۵۶ درصد است. اما در صورت استفاده و ترکیب چندین روش‌های درمانی، مثلا compression therapy، جراحی عروق و آفلودینگ، این عدد به حدود ۱۲ درصد کاهش پیدا می‌کند.

تداوم استفاده از کفش مناسب نقش بسیار مهمی در پیشگیری انواع زخم دارد. این مورد مخصوصا برای بیمارانی که زخم آنها به تازگی درمان شده است و یا مبتلا به نوروپاتی هستند، مهم‌تر است زیرا معمولا پوست این  بیماران از حالت عادی، ضعیف تر و نازک‌تر است که باعث می‌شود بیماران علائم و نشانه‌های خطر مانند درد را تجربه نکنند.

علاوه بر موارد ذکر شده، یکی از مهم ترین مواردی که باید به آن توجه شود، آموزش صحیح به بیماران و خانواده آنان در مورد اهمیت سلامت پا، روش‌های بررسی و معاینه و آشنایی با نشانه‌های غیرعادی زخم می‌باشد.

شناسایی بیمارانی که احتمال داده می‌شود درمان را ناکامل رها کنند بسیار مهم است. زیرا معمولا روند پیشگیری و درمان بیماران پرخطر، مثلا افراد دیابتی، بسیار طولانی مدت است و نمی‌توان با انجام مجموعه‌ای از درمان‌های کوتاه مدت به نتیجه مطلوب رسید. میزان موفقیت درمان با توجه به میزان همکاری بیمار، بین ۵۰ تا ۹۸ درصد متغیر است که این نشان دهنده نقش بسیار پررنگ بیمار در پیاده سازی پلن درمانی است.

زخم‌های اندام‌های تحتانی بسیار عود شونده هستند و بازگشت این زخم ها علاوه بر هزینه های بسیار سنگین برای سیستم درمانی، فشار روانی بسیار سنگینی به بیمار تحمیل می‌کند.

آموزش مراقبت از پا به بیماران همراه با افزایش نظارت می تواند بروز ضایعات جدی پا را کاهش دهد.

روش‌های درمان زخم پای دیابتی

برای درمان قطعی زخم پای دیابتی معمولا نیاز به یک تیم پزشکی و دارای تخصص در درمان زخم است. این تیم معمولا شامل پرستار مخصص زخم یا دیابت، یک پرستار ارتوپدی جراح عمومی و شاید متخصص عفونی باشد. هدف از درمان ابتدا کنترل بهتر قند خون و همچنین کاهش عوارض زخم و جلوگیری از پیشرفت آن است.

قابل توجه است که صرف وجود میکروارگانیسم‌ها در زخم به خودی خود برای تعیین وجود یا عدم عفونت کافی نیست. علائمی مانند التهاب و چرک بهترین شاخصه‌های وجود یک عفونت فعال است. شایع‌ترین ارگانیسم ایجاد کننده عفونت، استافیلوکوک است.

درمان شامل دبریدمان، بانداژ های مناسب، مدیریت مشکلات شریان های سطحی و استفاده مناسب از آنتی بیوتیک‌ها است.

آنتی بیوتیک‌ها

طول دوره درمان با آنتی بیوتیک بستگی به شدت عفونت و اینکه آیا استخوان ها هم درگیر عفونت هستند یا نه بستگی دارد اما می تواند بین ۱ تا ۶ هفته یا حتی بیشتر باشد.

در حال حاضر توصیه می‌شود که از آنتی بیوتیک‌ها فقط هنگامی استفاده می‌شود که شواهد کافی مبنی بر وجود عفونت وجود داشته باشد و تا زمانی پاکسازی زخم از عفونت درمان ادامه یابد. انتخاب نوع آنتی بیوتیک به مقدار عفونت و همچنین سابقه بیمار بستگی دارد.

انواع کرم و پانسمان‌های نوین و پیشرفته

برای درمان زخم پای دیابتی از انواع مختلف پانسمان‌ها مانند پانسمان‌های پرکننده با قابلیت جذب ترشحات، پانسمان‌های هیدروژل و هیدروکلوئیدها استفاده می‌شود. به دلیل تفاوت در شرایط بیماران نمی‌توان به قطعیت گفت که یک نوع پانسمان برای زخم پای دیابتی بهتر از نوع دیگر است و انتخاب نوع پانسمان باید توسط پزشک یا درمانگر انجام شود.

همچنین به دلیل قیمت بالای بعضی از این پانسمان‌های نوین و طول درمان بعضا طولانی، شرایط اقتصادی بیمار در انتخاب پانسمان و روش درمان زخم پا دیابتی، بسیار حائز اهمیت است.

پانسمان‌های هیدروژل ممکن است نسبت به پانسمان‌های استاندارد دارای مزایای بیشتری باشند. شواهدی وجود دارد که نشان دهنده اثربخشی بیشتر پانسمان‌ها و کرم‌های حاوی نقره یا عسل است که صفات هیدروژل و هیدروکلوئید را با هم ترکیب می‌کنند و در اختیار ما قرار می‌دهد.

استفاده از پانسمان‌های آغشته به نقره و عسل، مخصوصا عسل مانیوکا، توسط کارگروه بین المللی زخم پای دیابتی (IWGDF) برای معالجه زخم‌های پای دیابتی غیر عفونی، ایسکمیک و با ترشحات کم تا متوسط، توصیه می‌شود.

بخشی از درمان‌ زخم پای دیابتی در کلینیک زخم مرهم اندیشه سلامت

بخشی از درمان‌ زخم پای دیابتی را در کلینیک زخم مرهم اندیشه سلامت توسط کارشناسان متخصص و با تجربه را مشاهده کنید.

 

View this post on Instagram

 

A post shared by کلینیک زخم دیابتی سوختگی مشهد (@clinic.mas)

کفش‌های پوشش دهنده پا ( کفش آفلود)

کفش‌های پوشش دهنده پا یا کفش آفلود با طراحی بسیار خاص و منحصر به فرد خود باعث می‌شود تا از وارد آمدن فشار بیش از حد به پا در بیماران مبتلا به دیابت جلوگیری شود و در نتیجه ریسک ایجاد زخم و جراحت در آنان کاهش می‌باید.

ثابت شده است که کاهش فشار روی زخم در افزایش سرعت بهبودی زخم‌های دیابتیک DSU بسیار موثر است. جراحات و زخم های پا در بیماران مبتلا به دیابت یکی از اصلی‌ترین عوامل قطع عضو از جمله انگشتان پا و حتی تمام پا است به گونه ای که در حدود ۸۵ درصد موارد قطع عضو در افراد دیابتی، زخم‌های درمان نشده و بسیار وخیم عامل اصلی این اتفاق بوده است.

علاوه بر این، میزان مرگ و میر پس از قطع عضو در این بیماران در حدود ۴۵ درصد تخمین زده می‌شود. تمام این اعداد حاکی از اهمیت بسیار بالای پیشگیری و درمان سریع کوچکترین آسیب‌های ایجاد شده در ناحیه پا است.

کفش‌های آفلود توسط پزشکان متخصص از اواسط دهه ۶۰ میلادی در ایالات متحده به عنوان یک روش استاندارد جلوگیری یا درمان زخم های پا استفاده می‌شود.

کفش‌های آفلود در حفظ کیفیت زندگی بیماران بسیار موثر است به گونه‌ای که در خیلی از موارد با استفاده از آنها و رعایت دیگر نکات بهداشتی؛ بیمار دچار هیچگونه آسیب و زخمی در ناحیه پا نمی‌شود. این کفش‌ها از ایجاد آسیب‌های فیزیکی در هنگام راه رفتن مانند پیچ خوردگی هم جلوگیری می‌کند. تمامی این ویژگی‌های باعث کاهش فشار وارد شده به پا شده و منجر به درمان سریع تر زخم می‌شود.

درمان با اکسیژن پرفشار (Hyperbaric oxygen)

در سال ۲۰۱۵، نتایج یک تحقیق منسجم و کنترل شده نشان داد که برای مبتلایان به زخم پای دیابتی، اکسیژن درمانی احتمال قطع عضو را کاهش داده و ممکن است در مدت ۶ هفته سرعت درمان زخم را بهبود بخشد. با این حال، به دلیل عدم ارائه شواهد و مدارک بالینی توسط محققان، در حال حاضر نمی‌توان در مورد کارایی این روش اظهار نظر قطعی کرد.

در این روش درمانی از خلاء برای از بین بردن ترشحات و باقی مانده سلول‌های مرده و اضافی که معمولاً باعث طولانی شدن فاز التهابی در زخم می‌شود، استفاده می‌شود.

برخلاف مکانیسم ساده این روش درمانی، نتایج و آثار آن در افزایش سرعت بهبود انواع زخم، از جمله زخم های دیابتی، بسیار شگفت انگیز و قابل توجه بوده است. در سال های اخیر در ایران هم از این متد درمانی به طور گسترده استفاده می‌شود.

مرهم اندیشه سلامت با داشتن نمایندگی انحصاری فروش دستگاه وکیوم تراپی زخم Integro و لوازم جانبی آن از جمله فوم سیاه و سفید، نقش پررنگی در گسترش استفاده از این روش درمانی ایفا کرده است و توانسته است با کمک درمانگران و پزشکان، سلامتی را به مبتلایان به دیابت هدیه دهد.

ازن درمانی

فقط اطلاعات محدود و غیرقابل استناد در مورد اثربخشی ازن درمانی برای درمان زخم‌های پا در مبتلایان به دیابت وجود دارد.

فاکتورهای رشد

شواهدی با کیفیت پایین وجود دارد که نشان می‌دهد فاکتورهای رشد احتمال درمان زخم پای دیابتی را افزایش می‌دهد.

انتشار مداوم اکسیژن CDO

این روش انتشار مداوم اکسیژن با جریان بسیار کم یعنی حدودا ۳ تا ۱۲ میلی لیتر در ساعت به مدت ۲۴ ساعت ۷ روز در هفته به مدت چند هفته یا ماه بسته به شدت زخم، ممکن است نتایج مثبتی در درمان زخم داشته باشد.

فوتوتراپی

شواهد بسیار ضعیفی وجود دارد که نشان می‌دهد این روش ممکن است باعث درمان سریع‌تر زخم های پا شود. البته هیچ مدرکی مبنی بر تاثیر این روش در افرایش کیفیت زندگی بیماران وجود ندارد.

درمان زخم پای دیابتی با زالو

نتایج استفاده از زالو برای درمان زخم‌های دیابتی بسیار مبهم و غیرقابل استناد است. همچنین در بعضی موارد محل قرار گرفتن زالو روی بدن و جراحت ناشی از آن، خود به یک زخم جدید تبدیل شده و میتواند به طور بالقوه شرایط را پیچیده تر کند.