وکیوم تراپی زخم یا درمان زخم با فشار منفی (NPWT) که با نام درمان سطحی با فشار منفی  topical negative pressure therapy  یا مراقبت با فشار منفی negative pressure wound care هم شناخته می شود برای اولین بار در اوایل سال ۱۹۹۰ به عنوان درمان کمکی برای زخم های باز مطرح شد .

تا سال ۲۰۰۴ این روش به عنوان یک رویه استاندارد برای درمان طیف وسیعی از زخم مورد استفاده قرار گرفت .

استفاده از این روش به دلیل فراهم کردن فشار منفی و کنترل شده بر بستر زخم ، فواید بسیار زیادی برای بیمار خواهد داشت که در زیر به چند مورد از آن ها اشاره می کنیم :

• ارتقاء درمان زخم های مرطوب
• کاهش ورم (ادم edema) و مایع بینابینی
• افزایش پرفیوژن perfusion در محل زخم
• نزدیک تر شدن لبه های زخم به یکدیگر
• تحریک ایجاد بافت گرانوله
• کاهش بار باکتریایی
• کاهش دفعات تعویض پانسمان

از وکیوم تراپی زخم NPWT برای درمان انواع مختلفی از زخم های مزمن و حاد شامل زخم های فشاری، زخم های دیابتی، زخم های وریدی، محل برش یا اسکار جراحی و… استفاده می شود.

استفاده از این روش در زلزله سال ۲۰۱۰ هائیتی موجب نجات جان انسان های بیشماری شده است که نشان دهنده تاثیر بسیار زیاد این روش در درمان زخم  است.

مجموعه وکیوم تراپی زخم یا NPWT  شامل یک دستگاه مکنده ، یک پر کننده زخم که فشار منفی ایجاد شده توسط دستگاه را به زخم منتقل می کند و باعث جذب مایعات از سطح زخم می شود ، یک شیت یا کاور شفاف که بر روی زخم قرار میگیرد و باعث ایجاد یک فضای بسته و ایزوله بر روی زخم می شود .

یک لوله انعطاف پذیر که فشار منفی را به داخل فضای ایجاد شده بر روی زخم منتقل می کند و مایعات یا ترشحات زخم با به طرف مخزن قرار گرفته در کنار دستگاه منتقل می کند .

مکانیسم عملکرد وکیوم تراپی زخم

ماکرو دیفورمیشن

به افزایش گرانولیشن بدنبال تحریک مکانیکی فوم (نیروی برشی) و کاهش چشمگیر سایز زخم (هنگام اعمال فشار منفی روی لبه های زخم) گفته می شود که خود نوعی آتل بندی مخصوصا در زخمهای انسزیون جراحی با ریسک بالا می باشد.

میکرودیفورمیشن

به تحریک مکانیکی و به دنبال آن استرس ایجاد شده روی بافت در اثر تماس فوم با زخم و تغییرات شیمیایی و مکانیکی حاصل از آن گفته می شود که شامل :

١- اعمال فشار منفی سبب افزایش تعداد فاکتورهای پیش ساز رگ زایی و کاهش فاکتورهای باز دارنده رگ زایی و در نتیجه سبب افزایش رگ زایی (آنژیوژنز) می شود.

۲- اعمال فشار منفی سبب کمپرس یا بسته شدن مویرگهای کوچک خارجی شده، ایجاد هایپوکسی می کند و در نتیجه فاکتور (هایپوکسی ۱ آلفا) تولید میگردد این فاکتور سبب افزایش ترشح فاکتور رشد اندوتلیال عروقی شده ، و بدین ترتیب آنژیوژنز افزایش می یابد.

٣- تغییرات شکلی و شیمیایی فیبروبلاست ها به دنبال فشار منفی سبب کشیده و دوکی شکل شدن آنها و افزایش ضخامت دیواره فیبروبلاستها می شود و بدنبال این تغییر شکل سلولی، سوخت و ساز سلولی مرتبط با ترمیم افزایش یافته و میزان نیاز سلولی و ATP نیز افزایش میابد و در نتیجه شاهد تکثیر بیشتر فیبروبلاست خواهیم بود.

۴- اعمال کشش عمودی بدنبال وکیوم تراپی و حضور فاکتورهای رشد در ماتریکس خارج سلولی، سبب افزایش تکثیر فیبروبلاست و تمایز آن می شود.

۵- فعالیت فیبروبلاستها برای انجام تکثیرو تمایز سلولی در بستر زخم به وجود سه عامل مهم نیازمند است که عبارتند از فاکتور رشد اتصال پروتیین های ماتریکس خارج سلولی و تنش ایزومتریک هنگامیکه زخم ایجاد می شود باعث بی ثباتی ECM و از بین رفتن تنش ایزومتریک شده، مرگ سلولی اتفاق می افتد؛ این مشکل در طی اعمال کشش عمودی توسط وکیوم جبران شده و همچنین سبب تکثیر و تمایز سلولی می‌گردد.

۶- نیروهای شیرینگ اعمال شده در طی میکرودفورمیشن، سبب تخریب دیواره پلی ساکاریدی باکتری ها شده و لایه بایوفیلم را از بین میبرد و سبب کاهش لود باکتری می‌گردد.

درمان با کمک فشار منفی (VAC ) یک روش پیشرفته درمان زخم می باشد که می توان بسیار آسان از آن در درمان زخم به صورت بالینی استفاده کرد و باعث تسریع درمان شود.

این تکنولوژی درمان زخم پیشرفته همراه با میکروپروسسور (ریزپردازنده ) کنترل شده، پانسمان های خاص و با قابلیت استفاده ۲۴ ساعته و هفت روزه همراه با پشتیبانی های فنی، ایجاد شده است بخش های مختلف از دستگاه V.A.C به صورت یک محصول جامع عمل می کنند که باعث بهینه سازی درمان و مزایای درمان با فشار منفی می شود.

یک فوم با منافذ باز به صورت مشبک از جنس پلی اورتان (فوم مشکی) و یا فوم های اپلی ونبل الکل ( فوم سفید) به صورتی برش داده می شود تا متناسب زخم باشند، سپس با یک چسب شفاف، پوشش داده می شود، سلول های باز در این فوم ها باعث می شود که فشار منفی به صورت یکنواخت بر روی سطح زخم توزیع شود، در حالی که باعث می شود ترشحات جمع شده به Canister منتقل شود.

دستگاه وکیوم با استفاده از نرم افزار باعث می شود که فشار منفی بر روی بستر زخم، اعمال شود. کاربر می تواند از کنترل فشار به صورت سینوسی، متناوب و یا پیوسته بر روی واحد درمانی خودش استفاده کند که این روش های درمانی مبتنی بر نوع زخم و نیازهای درمانی هر بیمار می باشد .

تکنولوژی های درمانی (دستگاه )، فشار مناسب را ارائه داده، نسبت به آن نظارت می کند و سیگنال های نظارتی را به دستگاه منتقل می کند.

ویژگی های امنیتی در دستگاه وکیوم تراپی زخم شامل اخطارهایی می باشد که در صورت انسداد مسیرهای لوله ای دستگاه، پر شدن محفظه و یا جدا شدن آن از دستگاه، درمان غیر فعال، باتری ضعیف، نشت در پانسمان و یا اخطار برای فشار پایین در سیگنال های مربوطه را نمایش می دهد.

تاثیرات استفاده از وکیوم تراپی در سطح و  در ابعاد سلولی

تا کنون مقالات بسیاری در مورد فواید استفاده از این روش برای درمان زخم به چاچ رسیده است . در ادامه به چند مورد از این موارد اشاره می کنیم :

Occlusion

وجود رطوبت برای درمان زخم امری بسیار مهم و حیاتی است. به دلیل نحوه عملکرد روش وکیوم تراپی زخم NPWT ، همواره نیاز به استفاده از پانسمان های occlusive داریم . تا زمانی که این محیط بسته باقی بماند ، رطوبت کافی برای درمان زخم فراهم می شود.

پانسمان های وکیوم تراپی زخم NPWT هر ۴۸ تا ۷۲ ساعت یکبار تعویض می شوند و به همین دلیل تماس زخم با هوا ( که موجب خشک شدن زخم و طولانی تر شدن درمان می شود ) کمتر می شود و زخم به سرعت بیشتر ترمیم می شود.

تغییر شکل سلولی Cellular Deformation

وارد شدن فشار خارجی به سلول ها موجب ایجاد تغییر شکل در شکل فیزیکی سلول ها می شود ، به این اتفاق microstrain گفته می شود . این حالت باعث تغییر نیرو های داخل سلولی شده و منجر به افزایش ترشح فاکتور های رشد growth factors و cytokines های مرتبط با تکثیر سلولی می شود .

تغییر شکل مکانیکی سلول ها باعث افزایش آنژیوژنز angiogenesis و تشکیل بافت گرانوله می شود که یکی از مهم ترین نتایج استفاده از وکیوم تراپی است.

حذف مایعات اضافی

یکی از اصلی ترین نتایج استفاده از روش درمانی وکیوم تراپی زخم NPWT ، کاهش مایعات بین سلولی و کاهش ورم در محل زخم است.

ورم که معمولا درر محل زخم ، تروما و آسیب ها ایجاد می شود میتواند در روند درمان مشکل زا باشد . کاهش ورم باعث بهبود خون رسانی و رسیدن مواد مغذی به محل آسیب می شود و التهاب در محل آسیب را کم می کند.

ثابت شده است که وجود مایعات اضافی در محل زخم های مزمن ، باعث طولانی تر شدن روند درمان می شود . استفاده از این روش به دلیل روش منحصر به فرد جذب مایعات ، برای درمان زخم های مزمن بسیار مفید است.

در مطالعات انجام شده مشاهده شده است که استفاده از وکیوم تراپی، مخصوصا در ۴ روز اول، باعث تکثیر عروق لنفاوی در محل آسیب شده و حجم مایعات زخم کم می شود.

Circulation

وکیوم تراپی باعث بهتر شدن خون رسانی و تغذیه سلول های آسیب دیده می شود.

این به دلیل  decompression شدن رگ های خونی در محل آسیب است و باعث می شود خون کافی با سلول ها برسد. همچنین ساخته شدن رگ های خونی جدید در محل آسیب از نتایج استفاده از وکیوم تراپی است.

Contraction

ثابت شده است که استفاده از وکیوم تراپی به دلیل وارد کردن فشار به لبه های زخم (macrostrain) در کنار کاهش ورم، باعث کاهش اندازه زخم می شود. مشاهده شده است که این اتفاق باعث ایجاد ساختار cytoskeleton بزرگتر درون بافت گرانوله می شود و تکثیر سلول ها را افزایش می دهد.

Bioburden

نحوه عملکرد دقیق وکیوم تراپی برای کاهش باکتری ها و میکروارگانیسم های موجود در بستر زخم کاملا روشن نیست اما تحقیقات ثابت کرده است که حتی با وجود افزایش باکتری ها در هنگام استفاده از وکیوم تراپی زخم NPWT، زخم سریع تر بسته شده و ترمیم می شود.

البته استفاده از وکیوم تراپی یکی از روش های درمان زخم های عفونی است و کارشناس زخم بر اساس شرایط بیمار و وضعیت زخم ممکن است از روش های دیگری مانند دبریدمان شارپ، مصرف آنتی بیوتیک، استفاده از پانسمان های آنتی باکتریال یا استفاده از پماد های موضعی استفاده کند.

 نتایج استفاده از وکیوم تراپی زخم NPWT

زخم های حاد

استفاده از وکیوم تراپی برای درمان زخم های حاد پس از سانحه traumatic wounds (مخصوصا در مواردی که تاندون، استخوان قابل دیدن است) و زخم های پس از جراحی که نیاز به افزایش بافت گرانوله granulation در محل زخم است، بسیار موثر است.

تنها مورد استثنا ، زخم های ناحیه شکم که تنها یک بافت نازک ، قسمت یا قسمت هایی از دستگاه گوارش را پوشانده است. در این موارد استفاده از وکیوم تراپی باعث افزایش ریسک ایجاد فیستول های داخل روده ای یا enterocutaneous fistula می شود.

دانشمندان موجه شده اند استفاده از وکیوم تراپی زخم NPWT برای زخم های پیچیده پایین تنه ، مثلا در قسمت زانو و پاشنه، باعث می شود بیمار سریع تر به زندگی نرمال خود بازگردد و مخدودیت حرکتی کمتری برای وی ایجاد می شود.

در مواقع اضطراری، مثلا میدان جنگ، از وکیوم تراپی زخم NPWT برای محافظت از زخم های باز استفاده می شود تا بیمار به مرکز درمانی برسد و درمان مناسب دریافت کند.

پرکننده های زخم

از این مواد برای تقسیم فشار به طور مساوی بر روی بستر زخم استفاده می شود و دارای انواع مختلفی هستند.

انواع رایج تر پرکننده ها شامل فوم های انعطاف پذیر سیاه یا سبز با نقره یا بدون نقره، فوم سفید انعطاف ناپذیر آغشته به محلول سالین و گاز های آنتی باکتریال مرطوب به محلول سالین هستند.

اگرچه همه ی این پرکننده ها تاثیرات بسیار مثبتی در درمان زخم ها دارند ، اما به دلیل عملکرد متفاوت ، انتخاب نوع مناسب برای استفاده هر بیمار باید توسط پزشک یا کارشناس زخم انجام شود.

مزایا و معایب هر کدام از این مواد به طور خلاصه در زیر آورده شده است :

مزایای فوم سیاه

• رشد سریع تر بافت گرانوله در مقایسه با گاز به دلیل افزایش deformation بافت
• کاهش سریع تر مساحت زخم
• قابل استفاده برای زخم های سطحی و عمیق
• احتمال تشکیل بافت گرانوله درون فوم که باعث درناک شدن و آزردگی بیمار در هنگام جدا کردن می شود
• وارد کردن نیروی بیشتر برای جدا کردن فوم از بستر زخم ، ممکن است باعث ایجاد آسیب بیشتر شود
• ممکن است در هنگام استفاده برای تونل ها و زخم های بسیار عمیق ، پیوستگی فوم از بین برود و فوم به قطعات کوچک تر تقسیم شود . خارج کردن تمامی قطعات فوم در این موارد بسیار ضروری است
• گاهی برش زدن فوم به طوری که کاملا از نظر اندازه برای زخم مناسب باشد، زمانبر است.

فوم سفید

• دلیل ساختار و بافت محکم تر و متراکم تر ، به زخم نمی چسبد و تکه تکه نمی شود
• در هنگامی نیاز به درمان خفیف قابل استفاده است
• جدا کردن آن از سطح زخم در مقایسه با فوم سیاه ، درد کمتری ایجاد می کند
• عملکردی مشابه گاز دارد
• رشد بافت گرانوله در مقایسه با فوم سیاه ، آهسته تر است
• فشار زیر فوم ممکن است کمتر از محل سنسور است

گاز های آنتی باکتریال

• حاوی پلی هگزامیلن بیگوانید هستند
• بافت گرانوله نازک تر ، متراکم تر اما stable تر ایجاد می کنند
• معمولا راحت تر به اندازه مناسب برای استفاده روی زخم درمی آیند
• در صورت وجود خونریزی ، مشاهده آن در هنگام استفاده از گاز در مقایسه با فوم سیاه ، راحت تر است
• قابل استفاده برای زخم های سطحی و عمیق
• قیمت به مراتب کمتری در مقایسه با فوم ها دارند و استفاده از آن ها برای زخم های کوچک تر ، مقرون به صرفه تر است
• احتمال ورود رشته ها و الیاف گاز به داخل زخم

مقدار فشار

اگرچه انتخاب مقدار فشار جهت انجام وکیوم تراپی کاملا به شرایط بیمار و نظر پزشک و کارشناس زخم وابسته است ، اما شواهد بسیاری وجود دارد که نشان می دهد در اکثر موارد ، بهترین نتیجه ممکن با فشار ۱۲۵ میلی متر جیوه ۱۲۵mmHg به دست می آید  و در فشار های بیشتر ممکن است جریان خون زخم به دلیل فشار زیاد به بافت ، کاهش یابد و روند ترمیم زخم کند می شود.

در بعضی موارد نیاز به استفاده از فشار های بالاتر برای درمان داریم ، مثلا زمانی که بیمار دارای چندین جراحت بوده و میخواهیم با ۱ دستگاه ، بیش از ۱ زخم را وکیوم کنیم ، یا زمانی که زخم بیش از حد عمیق است هم باید با فشار بیشتری عمل وکیوم تراپی انجام شود.

بهتر است فرایند درمان ابتدا با فشار های کمتر آغاز شده و با توجه به راحتی بیمار ، واکنش زخم ، نظر پزشک و عوامل دیگر ، فشار دستگاه افرایش یابد . لازم به ذکر است که مطالعه دفترچه راهنمای دستگاه هم می تواند در انتخاب فشار مناسب کمک کننده باشد.

راهنمای انتخاب فشار مناسب برای انجام وکیوم تراپی بر اساس حالت و مود دستگاه

 حالت پیوسته Continuous mode

• ۸۰ تا ۱۲۵ میلی متر جیوه برای اکثر زخم های حاد و فشاری
• ۱۰۰ تا ۱۲۵ میلی متر جیوه برای استفاده بر روی گرافت برای ۳ تا ۵ روز اول
• ۸۰ میلی متر جیوه برای حداکثر تاثیر بر روی جریان خون
• ۵۰ تا ۷۵ میلی متر جیوه در صورت احساس درد توسط بیمار
• ۵۰ تا ۷۵ میلی متر جیوه برای بیشتر زخم های مزمن
• ۴۰ تا ۵۰ میلی متر جیوه برای زخم هایی که جریان خون آنها کم است
• ۷۵ میلی متر جیوه برای زخم های ناحیه شکم ، به دلیل وجود گیرنده های زخم در این ناحیه

حالت متناوب Intermittent Mode

• ۱۲۵ میلی متر جیوه به مدت ۵ دقیقه و سپس ۲ دقیقه استراحت
• ۴۰ تا ۷۵ میلی متر جیوه برای زخم های شریانی متوسط
• متغیر بر اساس واحد  Variable on select units by KCI
• ۱۰ تا ۱۲۵ میلی متر جیوه بر اساس شرایط بیمار و نظر کارشناس زخم

ترکیبی Combination Mode

۱۲۵ میلی متر جیوه برای ۲۴ ساعت اول و سپس ۸۰ ۱۲۵ میلی متر جیوه به صورت متناوب

دفعات تعویض پانسمان وکیوم تراپی NPWT

به طور معمول پانسمان ها باید با فاصله ۴۸ تا ۷۲ ساعت یکبار تعویض شوند اما در صورت وجود عفونت ، رشد بافت گرانوله در فوم یا ایجاد مشکل در حفظ محیط ایزوله ، می توان پانسمان ها را هر ۲۴ یکبار تعویض کرد .

همچنین در بعضی موارد تعویض فوم در ۲۴ ساعت اول شروع درمان می تواند امکان بررسی دقیق زخم و واکنش آن به درمان را برای پزشک یا درمانگر فراهم کند.

در صورتی استفاده بر روی گرافت ، اگر نشانه خاصی مبنی بر وجود مشکل در زخم یا پانسمان وجود ندارد ، توصیه می شود که فوم به مدت ۳ تا ۵ روز بر روی زخم باقی بماند تا احتمال موفقیت گرافت بیشتر شود .

تغییرات فوم قبل قبل و بعد از استفاده از دستگاه وکیوم تراپی

در چه صورت انجام وکیوم تراپی زخم NPWT متوقف شود؟

• رسیدن به اهداف درمانی تعیین شده توسط درمانگر
• بافت گرانوله مناسب بر روی زخم تشکیل شده است و با پوست هم سطح شده است
• هیچ نشانه ای مبنی بر وجود تاثیرات مثبت در هنگام استفاده از NPWT پس از ۴۸ ساعت از شروع درمان وجود ندارد
• ایجاد و گسترش عفونت جدید پس از شروع درمان
• بی قراری و ناراحتی بیمار
• وجود انتخاب های مناسب تر و پانسمان های مفید تر برای درمان با توجه به شرایط بیمار
• مصرف دارو های ضد انعقاد خون توسط بیمار و INR بالاتر از حد نرمال
• وجود ترشحات خونی و با حجم بسیار زیاد ، مثلا پر شدن ۱ یا حتی ۲ مخزن در طول شبانه روز
• مراحل آماده سازی انجام وکیوم تراپی NPWT
• آماده سازی بستر زخم
• آماده سازی بافت اطراف زخم
• قرار دادن لایه های محافظ غیر چسبنده ( در صورت نیاز )
• قرار دادن فوم یا گاز بر روی زخم
• قرار دادن شیت های مسدود کننده به طوری که ۳ تا ۵ سانتی متر از ابعاد زخم بزرگ تر باشد
• قرار دادن کاپ درن drain بر روی زخم
• متصل کردن دستگاه به کاپ درن روی زخم
• انتخاب فشار مناسب برای درمان بر روی دستگاه
• روشن کردن دستگاه و اطمینان از محکم بودن فوم و پانسمان بر روی زخم
• آموزش بیمار و خانواده وی در مورد نکات مهم استفاده از دستگاه
• یادداشت کردن اطلاعات بیمار ، تاریخ شروع درمان و وسایل استفاده شده برای بیمار

روش های کاهش درد و ناراحتی بیمار در هنگام استفاده از وکیوم تراپی زخم NPWT

مرطوب کردن پرکننده زخم استفاده شده با محلول نرمال سالین normal saline 3 تا ۵ دقیقه قبل از تعویض آن

قرار دادن لایه محافظ غیر چسبنده nonadherent protective layer بین پرکننده و بستر زخم برای جلوگیری از چسبیدن زخم و پرکننده به یکدیگر

تعویض پانسمان با فاصله مناسب . اگر پانسمان به مدت طولانی بر روی زخم قرار داشته باشد ، ممکن است بافت گرانوله داخل آن رشد کند و تعویض آن را دردناک کند

استفاده از فوم سفید PVA در مقایسه با فوم سیاه ممکن است کمتر ناراحتی و درد ایجاد کند

قرار دادن شیت آلژینات کلسیم در زیر پر کننده ممکن است درد و ناراحتی را در هنگام تعویض پانسمان کمتر کند

مصرف دارو های مناسب با توجه به نظر پزشک قبل از تعویض پانسمان

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد نحوه خرید و استفاده دستگاه وکیوم تراپی زخم می توانید از قسمت فروشگاه سایت بازدید نمایید .

منبع

Text and Atlas of Wound Diagnosis and Treatment

Rose L. Hamm, PT, DPT, CWS, FACCWS Assistant Professor of Clinical Physical Th erapy Division of Biokinesiology and Physical The trapy Ostrow School of Dentistry University of Southern California Los Angeles, California