زخم شریانی چیست؟ دیابت ملیتوس Diabetes mellitus یکی از جدی ترین و رایج ترین دلایل ایجاد این مشکل است. ترکیب  دیابت و PAOD ممکن است باعث ایجاد زخم پا یا گانگرن شود که میتواند منجر به قطع عضو شود. در این بیماران ریسک قطع عضو ۱۵ برابر بیماران بدون دیابت است. زیرا خود بیماری دیابت هم باعث ایجاد مشکلاتی مانند نوروپاتی میشود و ترکیب همه ی عوامل با یکدیگر بسیار خطرناک است.

در صورت وجود هرگونه زخم پایین تنه باید وضعیت سیستم عروقی آن ناحیه مورد ارزیابی قرار بگیرد تا پزشک بتواند درباره توانایی بدن برای ترمیم زخم اطلاعات لازم را کسب کند.

ترمیم زخم پا ممکن است چندماه طول بکشد و در صورت درمان مناسب، در طی  این مدت عملیات رگ سازی انجام میشود .

CLI نه تنها میتواند باعث از دست دادن اندام های بدن شود، بلکه میتواند مشکلات قلبی هم برای بیمار ایجاد نماید و منجر به مرگ وی شود.

هدف از درمان در این موارد حصول اطمینان از افزایش حداکثری جریان خون است تا زخم ایجاد شده به سرعت ترمیم شود. در صورتی که درمان مناسب در کوتاه ترین زمان ممکن برای بیمار انجام نشود، این زخم مجددا عود کرده و باعث قطع عضو میشود.

زخم های شریانی

اپیدمیولوژی

تخمین زده میشود که حدود ۱۰ میلیون نفر در ایالات متحده و حدود ۲۷ میلیون نفر در آمریکای شمالی و اروپا به PAOD مبتلا هستند. با پیرتر شدن جمعیت هر کشور، شیوع این مشکل به حدود ۲۵% جمعیت بالای ۸۰ سال ازافزایش می یابد.

میزان دقیق ابتلا به  CLI هنوز نامشخص است، با این حال بعضی از مطالعات عددی حدود ۵۰۰ هزار تا ۱ میلیون نفر در هر سال اشاره میکنند.

اکثر این بیماران  که دارای زخم یا گانگرن هستند، به DM نیز مبتلا هستند. حدود ۷۰ درصد تمام موارد قطع عضو اندام های پایین تنه به بیماری دیابت مربوط است و اکثر این بیماران در مراحل ابتدایی بیماری دچار زخم، عفونت و گانگرن شده بودند.

نارسایی شریانی نه تنها باعث ایجاد زخم میشود، بلکه طول عمر بیمار را نیز کاهش میدهد. اکثر بیماران  مبتلا به CLI یا PAOD حاد به خاطر مشکلات عروق کرونری از دنیا میروند.

پاتوفیزیولوژی

ریسک فاکتورهای زخم شریانی

اصلی ترین دلیل ابتلا به PAOD، arteriosclerosis و atherosclerosis است. ریسک فاکتورهای ابتلا به این مشکل شامل سن، مصرف سیگار، فشارخون، دیابت ملیتوس، کلسترول بالا،دیس لیپیدمی، چاقی مفرط و سابقه ابتلای خانوادگی است. پیشگیری و درمان زخم های شریانی منوط به شناسایی این ریسک فاکتورها و مدیریت صحیح آنهاست.

ماکرو و میکروسیرکولاسیون Macro- and Microcirculation

گرفتگی ماکروسیرکولاسیون  در شریان های بزرگ (رگ هایی که شعاع بیشتر از ۰.۵  میلیمتر دارند)  اتفاق میفتد یا در میکروسیرکولاسیون (رگ هایی که شعاع کمتر از۰.۵  میلیمتر دارند و مویرگ نامیده میشوند) ایجاد میشود.

ایسکمی در بافت که منجر به ایجاد زخم در پایین تنه میشود معمولا به دلیل گرفتگی در عروق بزرگ یا ترکیبی از آنها ایجاد میشود.  علاوه بر PAOD، انسداد شریان ها میتواند به دلیل آمبولی  emboli یا ترومبوز thrombus هم ایجاد شود.

فاز بحرانی ایسکمی

در مراحل ابتدایی PAOD، سیستم گردش خون سعی میکند با افزایش گردش خون در اطراف محل انسداد، نارسایی را جبران کند. اولین فاز بحرانی بیماری زمانی اتفاق می افتد که این گردش خون جانبی نمیتواند به میزان کافی ، خون مورد نیاز اندام را تامین کند. محدودیت در خونرسانی باعث انتقال گردش خون از شریان های سطحی با مقاومت زیاد به شریان های عضلانی که مقاومت کمتری در برابر حرکت خون دارند منتقل میشود.

زخم ایجاد شده به دلیل تروما ( مثلا پوشیدن کفش نامناسب) در زمان کاهش گردش خون سطحی، بسیار دیرتر از حالت عادی درمان میشود و به همین دلیل مستعد عفونت و مزمن شدن است. زخم هایی که درمان نمیشوند میتواند اولین نشانه ابتلا به PAOD باشد.

از آنجایی که تحرک باعث افزایش نیاز عضلات به اکسیژن میشود، فاز دوم بحران در زمان فعالیت و ورزش اتفاق میفتد. اصلاح claudication برای علائمی مانند درد عضلانی  و گرفتگی پس از ورزش استفاده میشود که نشان دهنده ابتلا به PAOD است.

زمانی که PAOD شدت می یابد، فاز سوم آغاز میشود. در این حالت بیمار در حالت استراحت هم احساس درد دارد و گانگرن و زخم مزمن در قسمت پایین گرفتی رگ مشاهده میشود. در طی این فاز ممکن است علائم بیمار در بعضی از پوزیشن ها خفیف تر شود، زیرا جاذبه میتواند به خونرسانی به اندام ها کمک کند.

علاوه بر این، بیمار به طور مکرر از درد شبانه در ناحیه پا شکایت میکند، زیرا در خواب فشار خون کاهش یافته و خونرسانی به اندام ها کمتر میشود.

اتیولوژی یا سبب شناسی ابتلا به زخم شریانی

اختلال در جریان خون یا به صورت حاد اتفاق می افتد ( مثلا تروما یا thrombosis) و یا به صورت تدریجی ایجاد میشود (atherosclerosis or arteriosclerosis). در هر هردو حالت و بدون توجه به اینکه اختلال در شریان ها، وریدها یا مویرگ ها است، زخم ایجاد میشود. کاهش جریان مویرگی در اکثر موارد به دلیل ابتلا به دیابت است.

زخم شریانی به علت واسکولیت vasculitis

گرفتگی فلوی شریانی به ۲ گروه آناتومیکی یا عملکردی تقسیم میشود.

گرفتگی آناتومیکی در شرایطی مانند  پدیده رینود Raynaud’s phenomenon که در آن عملکرد غیرعادی وازوموتور vasomotor function منجر به گرفتگی میشود. در موارد شدیدتر این مشکل میتواند باعث ایجاد زخم شود. دلایل دیگری که در گردش شریانی اختلال ایجاد میکند شامل upper extremity arterio-venous fistulas و آنوریسم aneurysms است.

پدیده رینود

بیمارانی که دارای علائم ایسکمی یا نبض غیرعادی هستند ممکن است مشکلات Non-atherosclerotic یا vasculitic disorders باشند. مثلا در بعضی از افراد سیگاری یک مشکل عروقی به نام thromboangiitis یا Buerger ایجاد میشود که ممکن است علائمی مانند درد، نازک و براق شدن پوست و ناخن های بدفرم و ضخیم شود. درمان این مشکل شامل توقف مصرف سیگار میشود.

Buerger disease

Radiograph of Buerger disease

ارزیابی بیمار مبتلا به نارسایی شریانی

ارزیابی اولیه هر زخم با بررسی کامل سابقه بیمار و انجام معاینات لازم شروع میشود. این فرایند برای تشخیص دلایل ایجاد زخم و همچنین برای انتخاب پلن درمانی مناسب لازم است.

این موارد شامل انجام آزمایشات لازم برای تشخیص ریسک فاکتورهای atherosclerosis، مخصوصا کشیدن سیگار، دیابت، چربی خون hyperlipidemia و فشارخون است. بیماران مبتلا به این مشکلات نیازمند آموزش قاطع و شدید از طرف پزشک هستند تا به تدریج سبک زندگی خود را تغییر بدهند.

عارضه های مرتبط با شریان های کرونری مانند آنژین صدری angina pectoris، سکته قلبی myocardial infarction و بیماری کاروتید مانند حملات ایسکمی گذرا یا سکته مغزی ایسکمیک transient ischemic attacks or ischemic stroke احتمال PAOD را افزایش میدهد، زیرا تصلب شرایین یک بیماری سیستمیک است و منحصر به یک ناحیه خاص نیست. عوامل دیگری که میتوانند در ترمیم زخم اختلال ایجاد کنند شامل عوارض جانبی بعضی از داروها است.

نشانه ها و علائم بالینی زخم شریانی

در هنگام ارزیابی زخم باید به کوچکترین نشانه ها، توجه شود. محل قرارگیری، اندازه و عمق زخم از مهم ترین ویژگی های زخم های اسکمیک است. این زخم ها معمولا کوچک، گرد و با مرز مشخص و نرم هستند.

بستر زخم معمولا به علت کم شدن جریان خون، رنگ پریده، بدون بافت گرانوله است و ممکن است عمیق یا کم عمق باشد.

زخم شریانی به علت PAOD

بافت نکروتیک خشک و مرطوب هم ممکن است قابل مشاهده باشد.  گانگرن مرطوب نشانه مهمی برای وجود عفونت فعال است و باید فورا دبرید شود. نکته مهم این است که زخم های ایسکمیک وشریانی معمولا با درد همراه است.

گانگرن خشک Dry gangrene

نشانه های بالینی عفونت مثل بو، اگزودا و قرمزی باید به دقت بررسی شوند تا در صورت نیاز درمان های دارویی و انجام دبریدمان در دستور کار پزشک قرار بگیرد. ترشحات زخم باید از نظر حجم، بو و رنگ بررسی شوند.

گانگرن مرطوب Wet gangrene

علائم دیگر PAOD شامل ریختن مو، آتروفی عضلانی و بافت های زیرجلدی، خشکی  پوست، تغییر رنگ و هیپرمی وابسته dependent hyperemia است.

روشهای معاینه عروقی غیرتهاجمی

نبض

اولین قدم برای هرگونه معاینات عروقی، لمس نبض در عضو درگیر شده و مقایسه آن با نبض عضو مشابه در سمت دیگر است. این کار کمک میکند تا بتوان به صورت حدودی شدت جریان کم شده را ارزیابی کرد.

اگرچه دقت این روش به عواملی همچون مهارت پزشک در یافتن محل دقیق نبض و دمای محیط بستگی دارد. همچنین گاهی ممکن است درمانگر نبض خودش را به جای نبض بیمار لمس کند که میتواند باعث اشتباه وی در تشخیص بیماری شود.

۲ روش درجه بندی برای اندازه گیری شدت نبض وجود دارد که شامل درجه بندی ۰ تا ۴+ و ۰ تا ۳+ است. شرح کامل این ۲ مقیاس درجه بندی در جدول زیر نوشته شده است:

لمس صحیح نبض به همراه بررسی علائم بالینی میتواند اطلاعات مفیدی درباره شدت و محل گرفتگی رگ به درمانگر بدهد.

معاینه داپلر

اگر نبض ضعیف یا غیرقابل لمس باشد، دستگاه داپلر دستی میتواند جریان خون داخل رگ را تشخیص دهد. با این حال وجود سیگنال، لزوما نشان دهنده وجود جریان نرمال نیست.

دستگاه داپلر دستی

گاهی اوقات در شدیدترین کیس PAOD و گانگرن، بیمار همچنان سیگنال داپلر وجود دارد.

زمان پرشدن مویرگی

شدت بیماری های مویرگی ( مثلا سندرم رینود Raynaud’s disease) را میتوان اندازه گیری زمان پرشدن مجدد مویرگی counting capillary refill time:CRT تخمین زد.

 

این آزمایش به روش زیر انجام میشود: فشار دادن قسمت انتهایی انگشت یا پوست به مقداری که رنگ آن تغییر کند و سپس اندازه گیری زمان بازگشت رنگ طبیعی پوست است. در حالت نرمال این زمان باید کمتر از ۳ ثانیه باشد اما در بیماران مختلف ، این زمان متفاوت است. به همین دلیل این روش تنها یک تست غیردقیق برای تصمیم گیری درباره انجام تست های دقیق تر است.

شاخص قوزک-براکیال

به نسبت فشارخون سیستولیک در پا به فشارخون سیستولیک دست ankle-brachial index یا ABI گفته میشود. این عدد نشان دهنده شدت بیماری عروق سطحی در اندام های تحتانی است.

این تست با اندازه گیری فشار خون در قوزک و در دست در حالی که فرد در حال استراحت است انجام می شود. در بعضی موارد، اندازه گیری های فشار خون در هر دو عضو بعد از چند دقیقه راه رفتن روی تردمیل تکرار می شود.

تنها مانع انجام این تست، وجود زخم باز در نزدیکی قوزک است. زیرا فشار کاف برای اندازه گیری فشارخون ممکن است موجب ایجاد درد شود.

مقادیر نرمال ABI در لیست زیر آورده شده است.

در بعضی از بیماران دیابتی، بیماران با نارسایی کلیه و یا دیگر بیماری ها، ممکن است کلسیفیکاسیون Calcification عروقی رخ دهد. این اتفاق باعث میشود که فشارخون در قوزک و به طبع آن ABI افزایش یابد. در این موارد لازم است از روش های دیگر مانند اندازه گیری فشار انگشتان پا برای ارزیابی شدت بیماری استفاده شود.

آزمون Buerger

در این ازمون بیمار بایستی صاف دراز بکشد و پا را حدود ۱ دقیقه با زاویه ۴۵ درجه بالا نگه دارد. چنان چه پای بیمار هنگام بالا بردن رنگ پریده شود و پس از پایین آوردن به رنگ قرمز روشن در آید نتیجه تست مثبت است و فرد مبتلا به بیماری شریانی است.

روش های دیگر برای ارزیابی عروق شامل  موارد زیر است که روش انجام هر کدام به تفصیل در رفرنس انتهای صفحه نوشته شده است.

Transcutaneous Oxygen Perfusion

Magnetic Resonance Angiography

Rubor of Dependency

Segmental Pressures

Exercise Stress Test

Arterial Duplex

Computerized Tomographic Arteriography

Arteriogram

پیشگیری از زخم شریانی

برای پیشگیری از زخم های شریانی باید ریسک فاکتورها به دقت شناسایی شده و با انتخاب پلن درمانی مناسب، عوارض هرکدام کاهش یاید. راهکارهای زیر میتواند به پیشگیری از ایجاد زخم کمک کند:

• آموزش و تشویق بیماران به نکشیدن سیگار
• آگاه سازی بیماران نسبت به اهمیت کنترل قندخون
• تهیه رژیم غذایی مناسب برای بیماران با فشارخون و چربی خون بالا
• تشویق بیماران به انجام مداوم فعالیت ورزشی زیرنظر مربی آموزش دیده
• حفظ فشارخون سیستولیک زیر ۱۴۰ mmHg و فشارخون دیاستولیک زیر ۹۰ mmHg

 

اگرچه توصیه میشود که تمرکز تیم درمانی برروی پیشگیری از ایجاد زخم باشد، اما توصیه های زیر میتواند به افزایش سرعت ترمیم زخم کمک کند:

*دبریدمان زخم شریانی با خونرسانی ضعیف باعث بزرگتر شدن زخم میشود. به همین دلیل توصیه میشود که بافت دست نخورده دبرید نشود. بافت عفونی اصطلاحا گانگرن خیس  wet gangrene نامیده میشود که میتوان به وسیله دبرید شارپ یا جراحی surgical آن را حذف کرد.

پوست و بافت نکروز باید به وسیله گاز استریل، خشک نگه داشته شوند. همچنین میتوان بین انگشتان پا پنبه قرار بگیرد. تمیز کردن لبه های زخم به وسیله الکل یا بتادین میتواند ریسک عفونت را کاهش دهد. استفاده از پانسمان نقره علاوه بر پیشگیری از عفونت، از خیس خوردگی پوست پیشگیری میکند.

باید با استفاده از روش های مناسب فشار از روی پاشنه ها برداشته شود.

کفش های آفلودینگ و ابزار های کمک حرکتی باعث کاهش نیروی وارده به اندام های تحتانی میشود.

بلند کردن پشتی تخت به اندازه ۵ تا ۷ درجه باعث بهبود جریان خون در پا میشود. زیرا جاذبه زمین به حرکت خون کمک میکند.

گرم نگه داشتن اندام ها باعث پیشگیری از انقباض عروق به دلیل سرما میشود.

البته استفاده از آب داغ یا پدهای گرم کننده هم خیلی توصیه نمیشود. زیرا بیماران دیابتی معمولا نمیتوانند گرما را به خوبی احساس کنند و استفاده از این وسایل ممکن است باعث آسیب به پوست آنها شود. همچنین به دلیل نارسایی عروق، ممکن است بدن نتواند گرما را به خوبی دفع کند. افزایش دما در یک ناحیه باعث ایجاد تاول، زخم و عفونت میشود.

روش هایی مانند تحریک الکتریکی electrical stimulation، امواج مافوق صوت با فرکانس کم low frequency noncontact ultrasound و فاکتور رشد میتواند به افزایش گردش خون مویرگی کمک کند.

سخن نهایی

درمان زخم های شریانی میتواند بسیار کند و سخت باشد. تشخیص دقیق عوامل بیماری زا و ارزیابی وضعیت سلامتی بیمار باید در دستور کار تیم درمانی باشد. در هر مرحله از ترمیم زخم باید از تکنیک های مختلفی برای درمان استفاده شود. تمامی فعالیت های درمانی باید نه تنها بر روی ترمیم زخم، بلکه افزایش کیفیت زندگی بیمار متمرکز باشد.