دبریدمان چیست؟ یکی از مهم ترین مراحل درمان زخم، جدا کردن بافت های مرده و بدرد نخور است. انجام صحیح این مرحله برای ترمیم سریع زخم و پیشگیری از مشکلات بعدی بسیار حیاتی است.

به فرایند جداکردن بافت های زائد از بدن، دبریدمان یا به اختصار دبرید گفته میشود.

دبریدمان با روش های مختلفی انجام میگیرد که در این مقاله با آنها آشنا میشویم.

روش های دبریدمان

دبریدمان یکی از مهم ترین اقدامات برای آماده سازی بستر زخم است که امکان ارزیابی بصری زخم را فراهم می نماید. بافت نکروتیک غیرزنده یکی از مراکز تجمع و تغذیه  باکتری ها به شمار میرود. ضمنا مانند یک مانع، از اپیتلیالیزاسیون مجدد جلوگیری می کند و اجازه رسیدن درمان های موضعی به بستر زخم را نمیدهد.

بافت نکروتیک در بازسازی عروق خونی، تشکیل بافت گرانوله، تکثیر سلول های پوست و تشکیل مانریکس خارج سلولی هم اختلال ایجاد می کند.

بدون انجام دبریدمان مناسب امکان ارزیابی صحیح عمق زخم و شدت آسیب به بافت امکان پذیر نیست. علاوه بر موارد ذکر شده، انجام دبریدمان باعث کاهش ریسک ایجاد عفونت می شود. عفونت در زخم باعث تاخیر در فرایند ترمیم زخم، ایجاد اختلال در عملکرد ماکروفاژ و ایجاد شکاف در زخم می شود.

درمانگران باید به یاد داشته باشند که دبریدمان باعث تسریع endogenous healing می شود و باعث افزایش تاثیر درمان های موضعی می شود.

در این مقاله با انواع روش های دبریدمان شامل دبریدمان شارپ جراحی surgical sharp،دبریدمان  شارپ نگهدارنده conservative sharp ، دبریدمان مکانیکی mechanical، دبریدمان آنزیمی enzymatic ، دبریدمان بیولوژیکی biological و دبریدمان اتولایتیک autolytic است.

چه بافت هایی باید دبرید شوند؟

پس از آنکه پاکسازی زخم به اتمام برسد، زخم آماده دبریدمان است. واضح ترین بافت هایی که باید دبرید شوند؛ بافت های نکروتیک مانند اسلاف slough و اسکار eschar است.

Slough ممکن است نازک و رشته ای و یا ضخیم و الیافی باشد و ظاهر و بافت آن چسبناک است. این بافت ممکن است زرد، قهوه ای، خاکستری، سبز و یا کرم رنگ باشد و معمولا از تجمع پروتئین، رشته های فیبرین و سلول های مرده است که به طور طبیعی در بستر زخم است.

این بافت ممکن است تمامی بستر را بپوشاند و یا اینکه در یک نقطه از زخم مشاهده شود.

از آنجایی که این بافت سرعت ترمیم زخم را کاهش می دهد، جدا کردن آن باعث افزایش سرعت ترمیم زخم می شود.

Eschar بافت مرده ای است که فقط در زخم های تمام ضخامت مشاهده می شود. این بافت به رنگ های قهوه ای ، زرد پررنگ و سیاه دیده می شود. اسکار های بدون تغییر، بدون ترشح، بدون تورم و erythema بهتر است که جدا نشوند، زیرا به عنوان یک محافظ دربرابر باکتری ها عمل می  کنند. از انجایی که بافت زیرین معمولا خونرسانی ضعیفی دارد، مستعد بروز عفونت است.

اگر اسکار ضعیف، مرطوب و دارای ترشح، بدبو، متورم، قرمز یا ملتهب شود، بهتر است دبریدمان انجام شود.

اسکار Eschar، با scab متفاوت است.  Scab خون لخته شده و مایع لنفی و ترشحات خشک شده است که بر روی زخم های نیمه ضخیم دیده می شود.

موارد دیگر که نیاز به دبریدمان دارد شامل سلول های مرده، اضافی ( متاسفانه معمولا این سلول ها به آسانی دیده نمیشوند)، باقی مانده موارد خارجی مانند پانسمان،  بخیه، مو، پوست مرده و هر نوع ماده اضافی است.

دبریدمان شارپ جراحی Surgical Sharp Debridement

این نوع دبریدمان تحت شرایط استریل و در اتاق عمل انجام می شود. این عمل موثرترین و بهینه ترین روش برای تبدیل زخم های مزمن به زخم حاد است تا فرایند درمان مجددا  شروع شود. به همین دلیل دبریدمان شارپ جراحی به عنوان استاندارد طلایی در دبریدمان در نظر گرفته میشود.

سرعت بالا و تاثیر خوب این روش باعث افزایش سرعت ترمیم زخم می شود و در نتیجه زخم به سرعت فاز های ترمیم را پشت سر میگذارد. همچنین این دبرید باعث افزایش امکان ارزیابی بصری زخم میشود. یکی از مهارت های کلیدی درمانگران برای مدیریت زخم، توانایی انجام این نوع دبرید است.

در زخم های بسیار وسیع و پیچیده، انجام این نوع دبریدمان باید با احتیاط بیشتری صورت بگیرد. زیرا احتمال خونریزی بیشتر است و ممکن است کنترل شرایط از دست پزشک خارج شود. به همین دلیل توصیه می شود تا در اتاق عمل، از electrocautery استفاده شود تا در صورت نیاز بتوان خونریزی را کنترل کرد.

مدیریت درد میتواند به انجام موثرتر دبریدمان کمک کند. دسترسی به امکانات بیهوشی باعث میشود تا تمرکز پزشک بر روی انجام دبریدمان باشد.

معایب دبریدمان شارپ جراحی شامل سخت تر بودن فرایند انجام آن، مخصوصا اگر قرار باشد تا به صورت هفتگی انجام شود، هزینه بر بودن آن، درناک بودن موضع دبرید شده مخصوصا بعد از انجام دبرید و تمایل پایین اکثر جراحان برای انجام این عمل است.

دبریدمان شارپ نگهدارنده

این نوع دبریدمان در خارج از اتاق عمل انجام میشود. اگرچه در این حالت هم بافت های نکروز شده و مرده، جدا میشوند،  اما به اندازه دبریدمان شارپ جراحی، تهاجمی نیست. در این حالت درمانگر به راحتی میتواند بافت مرده را با چشم شناسایی کند و به وسیله ابزار برش دهنده، مثلا تیغ جراحی، کوترو یا قیچی،  آن را جدا کند.

قبل از انجام دبرید لازم است تا بستر زخم و همچنین اطراف آن به خوبی شستشو داده شود تا احتمال بروز عفونت کاهش پیدا کند. همچنین لازم است تا به وسیله ابزار مناسب، عمق زخم اندازه گیری و معاینه شود تا در صورت وجود هرگونه جسم خارجی یا بافت مرده در اعماق زخم، جداسازی شود. همچنین در صورتی که زخم باعث ایجاد تونل بین اعضای دیگر شده است باید به وسیله روش های مناسب، این تونل بسته شود.

مطالعاتی وجود دارد که نشان میدهد انجام دبریدمان مناسب باعث افزایش سرعت ترمیم زخم میشود. البته همیشه باید به کنترل خونریزی و جلوگیری از دبرید بافت های سالم، توجه ویژه داشت.

پس از انجام دبریدمان باید  مجددا زخم را شستششوداده و تغییرات انجام شده، ثبت شود. ثبت این جزئیات شامل عمق، روش و وسعت دبرید ، باعث میشود تا روند پیگیری ترمیم زخم برای پزشک آسان تر باشد. البته معمولا درد خفیف و خونریزی مختصر در هنگام دبریدمان اتفاق می افتد و جای نگرانی نیست.

دبریدمان مکانیکی

در این روش بافت های نکروز شده، پوسته های جداشده و بافت های قابل مشاهده پاکسازی میشوند. این روش شامل انجام پانسمان wet-to-dry، خیس کردن زخم و شستشو با فشار زیاد است. از این روش میتوان برای تمامی زخم های مزمن و حاد، بدون توجه به مقدار بافت نکروز شده و اینکه آیا عفونی هستند یا نه استفاده کرد.

برای انجام پانسمان wet-to-dry معمولا گاز به همراه محلول سالین بر روی زخم قرار داده میشود. در این حالت گاز شروع به جذب ترشحات میکند و و بافت های نکروتیک شل شده به گاز میچسبند و خشک میشوند. پس از جدا کردن گاز، بافت های نکروز شده همراه با گاز جدا میشوند اما در این حالت بافت های سالم هم آسیب میبینند و این باعث طولانی تر شدن زمان درمان میشود.  این روش  از نظر هزینه مقرون به صرفه نمی باشد زیرا لازم است تا پانسمان چندین نوبت در طول روز توسط پرستار تعویض شود.

رایج ترین متد انجام دبریدمان مکانیکی معمولا توسط تمامی پرستاران در هنگام تعویض پانسمان انجام میشود که شامل اسکراب کردن بافت های چسبیده و بقایای زخم توسط گاز یا پدهای فیبری مونوفیلامنتی است.

در هنگام مرطوب کردن زخم، یک محلول، معمولا محلول سالین، به طور متناوب بر روی زخم ریخته میشود تا بافت های نکروز شده نرم و به آرامی جدا شوند. این روش نسبت به روش پانسمان wet-to-dry بسیار آهسته تر و با آزردگی کمتر است.

در هنگام استفاده از Pulsatile lavage یا شستشو  با فشار زیاد، باید از وسایل محافظ مانند گان، عینک، دستکس و شیلد صورت استفاده شود تا از انتقال آلودگی به افراد دیگر جلوگیری شود. همچنین باید اندام های دیگر از پاشش ترشحات محافظت شده و همیشه شستشو توسط پزشک یا افراد متخصص انجام شود.

توصیه میشود فشار آب  بین ۴ تا ۱۵ PSI تنظیم شود. این فشار از ایجاد آسیب به بافت های سالم و بافت گرانوله جلوگیری میکند اما باعث جداسازی بافت های نکروز شده میشود. موارد منع مصرف این روش بستگی به میزان بافت گرانوله تشکیل شده، عمق، شدت، وسعت، میزان درد و در نهایت نظر پزشک دارد.

دبریدمان آنزیمی

رایج ترین عامل دبریدمان آنزمی، کلاژن است. آنزیم ها به وسیله انحلال پروتئین ها و تغییر آنها، عمل میکنند.آنزیم ها تاثیرات متفاوتی بر روی زخم، با توجه به pH بستر زخم نوع بافت نکروز شده دارند.با این حال درمانگران pH زخم را اندازه گیری نمیکنند. میزان تاثیرگذاری استفاده از آنزیم ها بر روی ترمیم زخم، مستقیما به مهارت درمانگر بستگی دارد. همچنین معمولا از آنزیم ها برای زخم های عفونی استفاده نمیشود زیرا اطلاعاتی در مورد اثرگذاری این مواد بر روی باکتری ها وجود ندارد.

دبریدمان اتولایتیک

دبریدمان اتولیتیک زمانی اتفاق می افتد که بافت نکروز شده به وسیله گلبول های سفید و آنزیم های اتولیتیک از بین میرود. استفاده از پانسمان های نوین که موجب حفظ رطوبت مورد نیاز زخم میشوند، این فرایند را تسریع میکنند. همچنین دبریدمان اتولیتیک به وسیله استفاده از پانسمان عسل مانیوکا یا  پانسمان پلی اکریلات بیشتر میشود. عسل مانیوکا pH زخم را پایین نگه می دارد. اسیدی بودن محیط زخم از رشد باکتری ها جلوگیری میکند، پس در نتیجه احتمال بروز عفونت کاهش پیدا میکند.

به علاوه باعث  تحریک فرایند اسمزی میشود و باعث جریان پیدا کردن مایع لنفاوی به بستر زخم میشود. این اتفاق موجب میشود تا سرعت تخریب بافت های نکروتیک بیشتر شود. پانسمان های پلی اکریلات باعث میشود تا بافت های باقی مانده در مایع لنفاوی، خیس بخورند و بتوان آن ها را به راحتی جدا کرد.

دبریدمان بیولوژیکی یا دبریدمان با استفاده از لارو یا ماگوت تراپی

در این روش با استفاده از لارو حشرات یا ماگوت که در یک محیط کاملا استریل و بهداشتی با هدف استفاده های پزشکی، پرورش یافته اند، استفاده میشود. ماگوت ها فقط بافت های نکروتیک را میخورند و  آن را هضم میکنند. این موجودات به دلیل آنکه در یک محیط کاملا استریل پرورش یافته اند، توانایی آلوده کردن بستر زخم را ندارند.

ماگوت ها امکان انجام دبریدمان انتخابی را فراهم می آورند. همچنین با سرکوب تشکیل بیوفیلم، محیط زخم را ضدعفونی میکنند و باعث تحریک ایجاد بافت گرانوله میشوند.

این لارو ها باید هر ۷۲ ساعت یکبار تعویض شده و در کیسه های مخصوص جمع آوری شوند.

بهتر است ماگوت ها نزدیک حفره های بدن یا اطراف رگ های خونی نکروز شده قرار نگیرند. بعضی افراد واکنش روانی نامناسبی نسبت به استفاده از این روش دارند. در این موارد بهتر است تا بیمار و پزشک به صورت مستقیم با یکدیگر گفت و گو کنند تا ترس و نگرانی بیمار برطرف شود.

نتیجه گیری

دبریدمان یکی از اجزای اصلی برای آماده سازی بستر زخم است. عوامل بسیاری برای انتخاب بهترین روش انجام دبریدمان وجودد دارد که باید به دقت آنها را بررسی کرد. همچنین درمانگران باید به امکانات موجود و البته  توانایی خود برای انجام دبریدمان توجه کنند تا باعث بدتر شدن شرایط بیمار نشوند.

در حال حاضر تحقیقات بسیار زیادی درباره انجام دبریدمان وجود دارد و پیشبینی میشود تا با توجه به پیشرفت تکنولوژی، در آینده نزدیک روش های جدیدتر دبریدمان به کارشناسان و پزشکان معرفی شود.

منبع

Debridement Methods and Modes of Action

Text and Atlas of Wound Diagnosis and Treatment Wound Debridement