مدیریت و درمان زخم های خشک
امروزه حفظ و مدیریت رطوبت مناسب یکی از چالش های اساسی در درمان زخم است.
مقالات زیادی در مورد چگونگی مدیریت میزان ترشحات و به طور کلی رطوبت زخم منتشر شده است که اکثر آن ها بر روی چگونگی کاهش میزان اگزودای زخم تمرکز کرده اند اما باید بدانیم که برای ترمیم سریع تر زخم، همواره به مقدار مناسبی از رطوبت در زخم نیاز داریم.
در هنگام مواجهه با زخم های خشک ، که به میزان کافی اگزودا تولید نمیکنند ، باید با مشکلات مختلفی از جمله دبریدمان اتولیتیک، التهاب و میزان چسبندگی پانسمان وجود دارد که باید برای آن ها چاره ای اندیشیده شود.
اگزودا یکی از اجزای طبیعی زخم است و وجود آن برای سرعت بخشیدن به روند ترمیم زخم حیاتی است.
لیست زیرشامل اجزای اصلی تشکیل دهنده اگزودا و نقش آن ها در ترمیم زخم، جلوگیری از رشد باکتری ها و البته رشد مجدد سلولی است:
- آب: جلوگیری از خشک شدن زخم و بافت اطراف آن
- فیبرین: تشکیل لخته خون
- گلوکوز: منبع تامین انرژی سلول ها
- سلول های سیستم ایمنی مانند لیمفوسیت ها و ماکروفاژ ها: ضد التهاب، جلوگیری از رشد میکروارگانیسم ها، تشکیل لخته خون
- فاکتور رشد: رشد مجدد سلول ها
- پروتئاز ها (آنزیم های تخریب کننده پروتئین): تخریب پروتئین ها، کمک به اتولیز، جابجایی سلول ها، بازسازی زخم
نقش اگزودا در ترمیم زخم
اگرچه اگزودا در درمان و ترمیم زخم نقش کلیدی بازی میکند اما بیشتر مقالات و تحقیقات علمی بر روی کاهش حجم ترشحات زخم تاکید کرده اند و دانشمندان کمتری بر روی افزایش تولید این ماده در زخم های خشک تحقیق و مطالعه کرده اند.
اگرچه تولید بیش از حد اگزودا میتواند فرایند درمان زخم را با مشکل جدی مواجه کند ، اما لازم است که پزشکان، پرستاران و به طور کلی تیم درمان زخم از اهمیت تولید مقدار مناسبی از اگزودا برای درمان آسیب ها، آگاه باشند.
اکثر متخصصان بر این باور هستند که حجم بالای اگزودا اگر در بستر زخم وجود داشته باشد میتواند موجب کند شدن فرایند ترمیم زخم وافزایش طول درمان میشود اما لازم است بدانیم که اگر زخم کاملا خشک باشد، این عوارض ممکن است برای بیمار ایجاد شود.
مقدار کافی و مناسب ترشح زخم برای طی کردن طبیعی فرایند ترمیم زخم از جمله افزایش تکثیر سلول ها و از بین بردن بافت های غیر طبیعی ضروری است.
هدف اصلی تمام فرایند های درمانی ، ترمیم سریع تر زخم، مدیریت علائم بیمار و در نهایت افزایش کیفیت زندگی وی است که در تمامی این مراحل، مدیریت صحیح و مناسب اگزودا، نقش اساسی دارد و به همین دلیل استفاده از یک تیم درمانی متخصص و آموزش دیده برای پیاده سازی آخرین روش های درمانی روز دنیا؛ اهمیت دارد .
چالش های بالینی و عملی مدیریت ترشحات زخم
چالش های زیادی در هنگام برخورد با زخم های خشک و بدون ترشح وجود دارد و پزشکان باید با روش های مناسب، آن ها را مدیریت و برطرف کنند. این موارد عبارتند از:
دبریدمان اتولیتیک
عدم وجود اگزدا در بستر زخم میتواند فرایند دبریدمان اتولیتیک را با اختلال مواجه کند و در نتیجه باعث افزایش مدت درمان می شود.
دبریدمان اتولیتیک یک فرایند طبیعی است که باعث حذف و از بین بردن انواع خاصی از بافت ها میشود. استفاده از بعضی از پانسمان های نوین میتواند این فرایند را سرعت ببخشد.
از بین بردن بافت های نامناسب برای افزایش سرعت ترمیم زخم امری حیاتی است، زیرا وجود طولانی مدت این بافت ها در بستر زخم میتواند زمینه را برای ایجاد مشکلات جدی تر مانند عفونت فراهم کند و در صورتی که مداخلات پزشکی مناسب انجام نگیرد، میتواند باعث وخامت زخم و ایجاد مشکلات بسیار جدی تر برای بیمار شود.
التهاب
پس از ایجاد زخم، معمولا در مراحل اولیه فاز التهابی اتفاق می افتد. این اتفاق به دلیل ارسال سیگنال هایی از بافت آسیب دیده ایجاد میشود و باعث بروز علائمی مانند تورم، درد، سوزش، قرمزی و داغ شدن میشود.
وقوع فاز التهابی یکی از مراحل طبیعی درمان زخم است اما در صورتی که بستر زخم نامناسب باشد، فاز التهابی میتواند طولانی شود و برای بیمار مشکلاتی را ایجاد میکند.
عدم وجود رطوبت کافی در بستر زخم، در کنار دیگر مشکلات مانند ایسکمی، هیپوکسی، عفونت و بیوفیلم میتواند باعث توقف روند درمان زخم شود، زیرا بستر خشک زخم مانع حرکت و جابجایی سلول ها میشود در نتیجه مانع از وقوع فاز تکثیر در زخم می شود.
اگر مشکلات ذکر شده به سرعت برطرف نشود، پس از مدتی زخم رو به وخامت رفته ، تبدیل به زخم مزمن میشود و شرایط برای بیمار بسیار بحرانی میشود .
چسبندگی پانسمان
اگر بستر زخم بیش از حد خشک باشد، میتواند باعث چسبندگی بیش از حد پانسمان به زخم شود. این اتفاق موجب میشود تا در هنگام جدا کردن پانسمان، آسیب بیشتری به بستر زخم و بافت اطراف آن وارد شده و باعث شود تا فرایند ترمیم زخم طولانی تر شود و همچنین زمینه را برای وقوع عفونت، فراهم میکند .
همچنین در هنگام جدا کردن پانسمان چسبیده به زخم، درد و آزردگی بسیبار زیادی برای بیمار ایجاد میشود که در نهایت منجر به افزایش استرس و ناراحتی بیمار شود.
اهمیت ارزیابی صحیح زخم
وقتی که زخم خشک است و به میزان کافی ترشح تولید نمیکند، در ابتدا لازم است تا دلایل و عوامل وقوع این اتفاق روشن شود تا پزشکان بتوانند استراتژی مناسب برای درمان زخم و برطرف کردن این مشکل را اتخاذ کنند.
از نشانه های عدم وجود حجم مناسب اگزودا در بستر زخم میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
خشکی بستر زخم – عدم مشاهده رطوبت بر روی زخم یا بر روی پانسمان – چسبیدن پانسمان به زخم – احساس درد و ناراحتی توسط بیمار در هنگام جدا کردن پانسمان.
عدم مشاهده اگزودا بر روی زخم میتواند نشان دهنده مشکلات مختلف زمینه ای در بدن بیمار مانند کم آبی بدن ، شوک هیپوولمیک و میکروآنژیوپاتی باشد، در نتیجه ارزیابی جامع و کامل شرایط جسمانی بیمار در کنار بررسی وضعیت زخم برای پیدا کردن و برطرف کردن عوامل اصلی کمبود اگزودا، بسیار حیاتی و مهم است.
شناسایی و برطرف کردن مشکلات جسمانی بیمار برای رسیدن به نتیجه درمانی مطلوب، یعنی ترمیم کامل زخم در کوتاه ترین زمان ممکن، یکی از چالش های اصلی درمانگران است. این مشکلات تاثیر مستقیمی بر روی اثربخشی پانسمان ها و روش درمانی استفاده شده برای بیمار دارد.
علاوه بر نکات ذکر شده، ارزیابی صحیح زخم با استفاده از روش صحیح (مثلا روش TIME) از اهمیت بالایی برخوردار است.
معمولا ارزیابی جامع و کامل بیمار شامل بررسی های زیر است:
- بررسی بستر زخم از نظر وجود عفونت و التهاب (مخصوصا در زخم های خشک)
- تعادل رطوبت زخم (به طور ایده آل مقدار کمی از رطوبت برای ترمیم زخم ضروری است)
- بررسی لبه زخم و بافت اطراف آن
غلبه بر چالش های زخم های بالینی خشک
موثرین ترین روش برای برطرف کردن مشکلات مربوز به زخم های خشک (مثلا التهاب ، دبریدمان اتولیتیک و عدم چسبندگی پانسمان) معمولا شامل ۲ روش است: انتخاب پانسمان مناسب و استفاده از داروها و یا ژل های موضعی در صورت نیاز)
انتخاب پانسمان مناسب
انتخاب یک پانسمان مناسب برای برطرف کردن مشکلات مربوط به زخم های خشک یا با اگزودای کم، یک عنصر حیاتی در درمان زخم است. یک پانسمان مناسب باید بتواند در زمانی که بر روی زخم قرار گرفته است، رطوبت ایده آل برای درمان زخم را حفظ کند.
این موارد میتواند شامل جذب اگزودای بیش از حد ترشح شده از زخم باشد (مثلا پانسمان های زتوویت) و یا شامل آزاد کردن رطوبت یا انتقال رطوبت از بافت های مجاور به بستر زخم باشد. بدین ترتیب در تمام مدتی که پانسمان در حال استفاده است، زخم از یک مقدار کافی و مناسب از رطوبت برخوردار است.
البته بعضی از انواع پانسمان مثلا (شیت های هیدروژل) هم میتوانند ترشحات اضافی زخم را جذب کنند و هم در صورت نیاز ، زخم را مرطوب نگه دارند)
از این پانسمان ها میتوان به انواع هیدروفایبر یا هیدروفیبر و انواع آلژینات ها و دیگر پانسمان های واکنش دهنده با آب اشاره کرد.
راه حل های موضعی
در بحث درمان زخم های خشک، با توجه به شرایط بیمار و تشخیص پزشک، گاهی استفاده از ژل های موضعی (مثلا انواع هیدروژل ها که مستقیما بر روی زخم استفاده میشوند) میتواند در دستور کار قرار بگیرد.
دبریدمان اتولیتیک
با واکنش های دینامیک به محیط زخم، یعنی جذب یا دفع رطوبت، استفاده از ***** میتواند فرایند دبریدمان اتولیتیک را بهبود ببخشد و در نتیجه سرعت ترمیم زخم افزایش یافته و مدت زمان درمان و البته هزینه های بیمار، کاهش می یابد.
علاوه بر این، یک تفاوت مهم شیت های هیدروژل، تسهیل فرایند دبریدمان اسمزی است که نقش مهمی در درمان زخم بازی میکند.
التهاب
ثابت شده است که اگر زخم در فاز التهاب inflammatory phase متوقف شده باشد، استفاده از هیدروژل های مختلف، مانند NU-GEL™ Hydrogel میتواند در برطرف کردن این مشکل موثر باشد.
نکات و تکنیک های درمان زخم های خشک
هم نبودن رطوبت کافی در بستر زخم میتواند روند درمان زخم را با مشکل مواجه کند و هم وجود رطوبت بیش از حد میتواند باعث ایجاد ناراحتی برای بیمار شود و وضعیت زخم را بدتر کند. به همین دلیل، درمان بیماران مبتلا به زخم های مزمن، یکی از چالش های اصلی تیم های درمانی است.
نکته مهم در درمان زخم ، شناسایی عواملی است که باعث کاهش سرعت ترمیم یا عدم درمان زخم میشود .
چک لیست ارزیابی زخم
بافت اطراف زخم :
آیا نشانه ای از maceration یا dessication دیده میشود؟
اگر جواب مثبت است ، این اتفاق به دلیل وجود بیش از حد رطوبت است، عدم وجود رطوبت؟
آیا انتخاب پانسمان اشتباه بوده است؟
آیا عوامل زمینه ای باعث وقوع این اتافاق شده است ؟ چه کاری برای برطرف کردن آن میتوان انجام داد؟
لبه زخم
آیا نشانه ای از maceration یا dessication دیده میشود؟
اگر جواب مثبت است، این اتفاق به دلیل وجود بیش از حد رطوبت است ، عدم وجود رطوبت؟
آیا انتخاب پانسمان اشتباه بوده است؟
آیا نشانه ای از بافت های نکروتیک یا eschar/slough دیده میشود؟ اگر جواب مثبت است و مشکلی در عروق سطحی peripheral arterial وجود ندارد، ممکن است این اتفاق به دلیل خشکی بیش از حد زخم افتاده باشد و یا اینکه انتخاب پانسمان اشتباه بوده است.
آیا epibole وجود دارد؟ این ممکن است نشانه وجود ادم در محل زخم باشد و دلیل عدم تعادل در میزان ترشح اگزودا باشد.
بستر زخم
آیا بیمار احساس درد و ناراحتی میکند؟ اگر جواب مثبت است ممکن است این اتفاق به دلیل خشکی زخم و استفاده از پانسمان نامناسب باشد.
آیا نشانه ای از بافت های نکروتیک یا eschar/slough دیده میشود ؟ اگر جواب مثبت است و مشکلی در عروق سطحی peripheral arterial وجود ندارد، ممکن است این اتفاق به دلیل خشکی بیش از حد زخم افتاده باشد و یا اینکه انتخاب پانسمان اشتباه بوده است.
نتیجه گیری
در این مقاله به طور مفصل در مورد اهمیت وجود رطوبت برای ترمیم زخم صحبت شد. وقتی صحبت از مدیریت اگزودا یا ترشحات زخم به میان می آید، معمولا تمرکز بر روی درمان زخم های با رطوبت زیاد است و کمتر به زخم های خشک پرداخته می شود.
با این حال مهم است به یاد داشته باشیم که زخم کاملا خشک و بدون اگزودا به اندازه زخم های با ترشح زیاد میتواند چالش برانگیز و مشکل زا، هم برای بیمار و هم برای تیم درمانی، باشد.
منبع :