آشنایی با انواع پانسمان نوین ، تاریخچه درمان زخم و استفاده از مواد موجود در طبیعت به عنوان پانسمان برای کاهش درد و ترمیم سریع تر زخم به هزاران سال پیش بازمی‌گردد.

در این مقاله با انواع پانسمان های موجود در بازار، کاربرد هر یک و مزایا و معایب آن آشنا می شویم.

انواع پانسمان نوین

تاریخچه درمان زخم و استفاده از مواد موجود در طبیعت برای کاهش درد و ترمیم سریع تر زخم به هزاران سال پیش بازمی‌گردد.

یکی از قدیمی ترین نسخه ها و دستورات پزشکی کشف شده، یک لوح سفالی متعلق به حدود ۲۱۰۰ سال پیش از میلاد مسیح است. بر روی این لوح دستوراتی برای درمان و ترمیم زخم ذکر شده است. دستورات ذکر شده بر روی این قطعه سفالی حتی امروزه به عنوان ۳ اصل پایه ای درمان زخم استفاده می‌شود. این موارد عبارتند از شستشو زخم، قرار داردن مرهم، ضماد یا پانسمان مناسب و البته ثابت کردن آن بر روی زخم به وسیله انجام بانداژ.

امروزه پیشرفت های بسیار زیادی در طراحی، توسعه و ساخت انواع پانسمان های مدرن صورت گرفته است. استفاده از این پانسمان ها باعث تسریع فرایند ترمیم زخم شده و از ایجاد عفونت جلوگیری می‌کند.

به دلیل تنوع بسیار بالای پانسمان های مدرن از نظر شکل، اندازه، جنس، برند و دیگر ویژگی های فیزیکی، انتخاب پانسمان مناسب برای رسیدن به بهترین نتیجه ممکن در کوتاه ترین زمان، ضروری است.

مواردی که پزشک یا کارشناس زخم بر اساس آن ها پانسمان مناسب را انتخاب میکند عبارتند از:

محل زخم

در واقع محل زخم ارتباط کمتری به انتخاب نوع پانسمان اولیه (پانسمانی که در تماس مستقیم با زخم است) دارد. توجه به محل زخم از نظر نحوه فیکس کردن پانسمان بر روی زخم اهمیت دارد. مثلا اگر زخم بر روی تنه قرار دارد، استفاده از پانسمان خودچسبنده یا استفاده از چسب برای فیکس کردن پانسمان می‌تواند مناسب باشد.

اگر زخم بر روی اندام ها است، استفاده از پانسمان های خود چسبنده، باند های کشی یا توری های کشی کارآمد است.

موارد دیگری که باید در هنگام انتخاب پانسمان مد نظر باشد، عبارتند از شرایط پوست اطراف زخم، میزان فعالیت فیزیکی بیمار، شرایط زخم از نظر احتمال ایجاد آلودگی و درخواست بیمار مبنی بر امکان شستشو یا استحمام در طول مدت درمان.

اندازه زخم

پانسمان های مدرن در ابعاد و اشکال بسیار متنوعی ساخته می‌شود. اندازه گیری صحیح زخم برای انتخاب پانسمان اولیه با اندازه مناسب بسیار حیاتی است. زیرا پانسمان باید به طور کامل سطح زخم را بپوشاند و یا آن را پر کند. در بعضی مواردی که اندازه زخم بسیار بزرگ است و نیاز به تعویض مکرر پانسمان وجود دارد، استفاده از وکیوم تراپی زخم (negative pressure wound therapy (NPWT میتواند سرعت ترمیم زخم را افزایش دهد.

همچنین در صورتی که زخم به کندی درمان میشود، انتخاب پانسمان مناسب در کاهش هزینه های بیمار، مدیریت بهتر بو و اگزودا نقش بسیار حیاتی دارد.

نوع بافت

توجه به بافت اطراف زخم و همچنین بستر زخم، مثلا مشاهده استخوان، تاندون یا عضله در کنار توجه به وجود هرگونه ترشح، یکی از موارد مهم در انتخاب پانسمان است. در صورتی که در محل زخم بافت نکروتیک یا علائم عفونت مشاهده می شود، باید قبل از قرار دادن پانسمان موارد لازم انجام شود.

اگزودا

نوع و مقدار ترشح زخم یا اگزودا، یکی از اصلی ترین ویژگی هایی است که باید قبل انتخاب پانسمان اولیه و ثانویه به آن توجه کرد. در صورتی که بافت بیش از حد اگزودا تولید می‌کند، پانسمان باید بتواند آن را به مقدار کافی جذب کرده و در خودش نگه دارد تا محیط مناسب برای رشد باکتری ها ایجاد نشود.

همچنین اگر زخم بیش از حد خشک است، پانسمان باید بتواند یک رطوبت حداقلی مورد نیاز برای ترمیم زخم را فراهم کند. نوع پانسمان و میزان ترشح زخم مواردی هستند که فاصله تعویض پانسمان را مشخص می کنند.

شرایط بافت اطراف زخم Periwound

هدف اصلی هر پانسمان، حفظ بافت اطراف زخم و جلوگیری از maceration است و در نهایت کاهش درد و ناراحتی بیمار است. مدیریت صحیح اگزودا یکی از اصلی ترین راه های حفظ بافت سالم است و جلوگیری از ایجاد آسیب های مختلف است.

استفاده از بعضی پانسمان ها میتواند از ایجاد آسیب و درد در هنگام جدا کردن پانسمان جلوگیری کند. گاهی ایجاد تاول یا التهاب در اطراف زخم نشان دهنده حساسیت به یک نوع پانسمان خاص است. گاهی اوقات اگر در هنگام اتصال چسب به پوست،  فشار بیش از حد وارد شود؛ بافت پوست آسیب میبیند و منجر به ایجاد تاول می‌شود. کاهش فشار و تنش در هنگام چسباندن چسب به پوست میتواند از این مشکل جلوگیری کند.

بار باکتریایی زخم

تقریبا تمامی زخم ها دارای مقداری  آلودگی باکتریایی هستند. رشد باکتری ها در محل زخم میتواند ریسک عفونت محل زخم را افزایش دهد. حتی صورت عفونی نشدن زخم، روند ترمیم زخم میتواند تحت تاثیر افزایش proteases و  toxins قرار بگیرد.

موارد دیگر

برای درمان بعضی از زخم ها لازم است فرایند های دیگری مانند آفلودینگ برای زخم های دیابتی، بانداژ فشاری یا Compression برای زخم های وریدی  انجام شود.

 

ویژگی های یک پانسمان ایده آل|راهنمای انتخاب پانسمان مناسب

از مواد غیرسمی و سازگار با بدن Biocompatible ساخته شده باشد.

توانایی جذب و نگهداشتن ترشحات اضافی را داشته باشد و در عین حال رطوبت مورد نیاز زخم را حفظ کند.

نسبت به آب و باکتری ها نفوذناپذیر باشد ولی توانایی انجام تبادلات گازی را داشته باشد.

به راحتی از سطح زخم جدا شود و باقی مانده در زخم باقی نگذارد.

انعطاف پذیر باشد و با شکل بدن هماهنگ شود.

توانایی پرکردن تمامی کانال ها و حفره های زخم را داشته باشد.

در دسترس و به سهولت قابل تهیه باشد.

برای بیمار مقرون بصرفه باشد.

انواع پانسمان های مدرن برای زخم

لایه های تماسی Contact Layer Dressings

این لایه ها مانند یک توری بافته شده بین بافت زخم و پانسمان ثانویه قرار میگیرند. این لایه علاوه بر محافظت بستر زخم از تروما، امکان عبور اگزودا به پانسمان ثانویه یا سیستم وکیوم تراپی را فراهم می‌کند.

همچنین این لایه ها در هنگام استفاده از دارو های موضعی، پماد ها یا فاکتور رشد بر روی زخم قرار میگیرند تا از تماس با پانسمان ثانویه جلوگیری شود.

این لایه ها از مواد غیر چسبنده با جنس پلی اتیلن ساخته میشوند. گاهی این لایه ها با مواد مختلفی مانند سیلیکون پوشانده میشوند تا چسبندگی لایه به زخم کمتر شود.

این لایه ها میتوانند کاملا به اندازه زخم بریده  شوند یا اینکه کمی بزرگتر از زخم باشند و بافت های اطراف زخم را هم بپوشانند . این لایه ها میتوانند در هر بار تعویض پانسمان یا در محل زخم باقی بمانند و فقط  پانسمان ثانویه عوض شود. استفاده از این لایه ها برای تمامی زخم ها با هر میزان از ترشح، امکان پذیر است.

پانسمان های فیلم Film Dressings

پانسمان های فیلم که به دلیل مشاهده زخم از درون آن ها به عنوان فیلم شفاف هم یاد میشود، پلی اورتان های خود چسبنده ای هستند که قابلیت عبور بخارات و گاز ها را دارند، پس میتوانند گاز های تولید شده در بستر زخم را از خود عبور دهند.

فیلم های شفاف ضد آب بوده و از آلودگی بستر زخم جلوگیری می نمایند. این فیلم ها امکان نفوذ اکسیژن را فراهم میکنند اما مقدار آن برای رشد بافت جدید کافی نیست اما به حدی است که در صورت تعویض به موقع، رشد باکتری های بی هوازی را کاهش میدهد.

فیلم های شفاف، انعطاف پذیر بوده و امکان معاینه و بررسی ظاهری زخم و بافت اطراف آن را برای پزشک یا کارشناس زخم فراهم میکند. این مواد معمولا بر روی پوست سالم و با هدف محافظت در برابر رطوبت یا تماس و جلوگیری از ایجاد آسیب، استفاده میشود.

بررسی زخم امکان تشخیص سریع تر بعضی از زخم ها، مانند زخم های فشاری نوع ۱ و آسیب بافت های عمیق، را فراهم میکند. تشخیص زودهنگام این جراحات درمان آن ها را بسیار آسان تر و کم هزینه تر میکند.

استفاده از فیلم شفاف بر روی زخم به دلیل حفظ مایعات و آنزیم های طبیعی بدن، محیط مناسبی را برای دبریدمان اتولیتیک و حذف بافت های نکروتیک فراهم میکند.

در هنگام جدا کردن فیلم شفاف از روی پوست سالم باید دقت کافی به عمل آید تا از ایجاد کشیدگی و وارد آمدن آسیب به بافت جلوگیری شود.

استفاده از skin barrier wipe پیش از استفاده از فیلم شفاف، علاوه از افزایش قدرت چسبندگی فیلم، از وارد آمدن آسیب به پوست جلوگیری میکند.

گاهی اوقات از فیلم شفاف به عنوان پانسمان ثانویه و یا در هنگام استفاده از دستگاه های وکیوم تراپی زخم NPWT  استفاده می شود.

پانسمان های هیدروژل

هیدروژل ها بر پایه آب یا گلیسیرین هستند و معمولا در ۲ نوع بدون شکل (که در بسته بندی تیوب شکل به بازار عرضه شده و معمولا بر روی گاز مالیده می‌شود) و یا به شکل پلیمر های cross-linked که همان شیت هستند، قابل تهیه می باشند.

هیدروژل ها مرطوب کننده بستر زخم هستند و در مقایسه با دیگر پانسمان ها، در زمان کمتری رطوبت لازم برای زخم را فراهم میکنند.

گاهی این نوع پانسمان ها حاوی مواد مختلفی مانند آلژینات هستند که باعث افزایش ویسکوزیته میشود یا دارای مقادی کمی مواد آنتی باکتریال هستند که باعث کاهش بیوباردن bioburden میشود. گاهی اوقات وجود مواد دیگری مانند کلاژن یا فاکتور های رشد باعث تسریع فرایند ترمیم زخم می شود.

ژل های بدون شکل به طور روزانه باید مورد استفاده قرار بگیرند اما شیت ها بسته به میزان ترشح اگزودا، به مدت طولانی تری قابل استفاده هستند.

گاهی لازم است برای جلوگیری از overhydration یا خیس خوردگی maceration، بافت اطراف زخم به وسیله مواد مانع رطوبت یا پماد های مخصوص، محافظت شود.

از هیدروژل ها برای زخم های خشک استفاده می شود و برای زخم هایی که دارای اگزودای زیاد که با چشم قابل مشاهده است، نباید از این پانسمان ها استفاده شود.

پانسمان های هیدروکلوئید

پانسمان های هیدروکلوئید در واقع پانسمان هایی چند لایه هستند. این پانسمان ها از ۳ لایه تشکیل شده اند: لایه درونی که نیمه چسبنده است، لایه جاذب میانی و لایه نیمه occlusive خارجی.

لایه میانی حاوی مخلوطی از مواد مختلف مانند ژلاتین ، پکتین و کربوکسی متیل سلولز و ذرات آبدوست hydrophilic است. این مواد در واکنش با ترشحات زخم، یا همان اگزودا، باعث تشکیل یک ماده ژل مانند می شوند که موجب حفظ رطوبت ایده آل زخم، فراهم آوردن محیط مناسب برای دبریدمان اتولیتیک و جلوگیری از ایجاد زخم در هنگام جدا کردن پانسمان می شود.

بر اساس بررسی های انجام شده، ژل ایجاد شده دارای خاصیت اسیدی بوده و به همین دلیل موجب رشد باکتری ها نمی شود، با این حال همیشه توصیه می شود که درمانگران مراقب بروز نشانه های عفونت و رشد باکتری ها به دلیل قرار گرفتن در معرض محیط، باشند.

لایه خارجی پانسمان های هیدروکلوئید از فیلم یا فوم ساخته شده است که مانع ورود آلودگی از محیط خارج به زخم و همچنین خروج اگزودا و ژل به خارج از بستر زخم می شود.

فوم ها

فوم ها معمولا از جنس polyurethane پلی اورتان ساخته می شوند و در ۲ نوع بدون لایه فیلم خارجی و با لایه فیلم خارجی قابل تهیه هستند.

فوم ها قابلیت جذب بسیار بالایی دارند و مانع از نشت اگزودا به خارج از بستر زخم می شود.

البته فوم ها تنوع بسیار زیادی دارند و مخصات فیزیکی آنها مانند اندازه ، ضخامت ، قدرت جذب ترشحات و… بسیار متفاوت است و بیماران باید بر اساس نظر کارشناس زخم ، آن ها را تهیه و استفاده کنند.

فوم هایی که آغشته به سیلیکون هستند، در هنگام جدا کردن درد و آزردگی کمتری برای بیمار ایجاد میکنند.

فوم ها تا حدی نفوذپذیر هستند و به گازها و بخارات اجازه عبور می دهند.

از فوم ها میتوان برای تقریبا تمامی زخم ها استفاده کرد، مخصوصا به عنوان پانسمان ثانویه برای زخم هایی که ترشح زیادی تولید نمی کنند.

فاصله تعویض فوم ها بین ۳ تا ۷ روز، بسته به میزان ترشح زخم و همچنین فاصله تعویض پانسمان اولیه (در مواردی که  از فوم به عنوان پاسنمان ثانویه استفاده می شود) دارد.

معمولا در هنگام استفاده از فوم، محیط مناسبی برای دبریدمان اتولیتیک فراهم می‌شود. همچنین امکان استفاده از فوم ها بر روی زخم های عفونی وجود دارد اما باید به طور مرتب تعویض شوند، مخصوصا زمانی که از مواد آنتی باکتریال هم استفاده شده است.

فوم ها در اشکال و سایز های مختلفی ساخته می شوند. حتی فوم های مخصوصی برای نقاط خاصی از بدن مانند پاشنه، آرنج و ساکروم sacrum طراحی شده است.

شواهدی در مورد تاثیر فوم های حاوی سیلیکون برای جلوگیری از ایجاد زخم های فشاری در ناحیه ساکروم وجود دارد.

پانسمان های جاذب

کلسیم آلژینات ها

پانسمان های آلژینات کلسیم، جذب کننده مایعات، زیست تجزیه پذیر و فیبر های بافته نشده ای هستند که از یک نوع جلبک های دریایی قهوه ای گرفته میشوند و حاوی نمک های کلسیم و سدیم اسید های آلژینیک و اسیدهای منورونیک و گلوورونیک هستند.

پانسمان های آلژینات به شکل شیت های رشته ای و یا پک های رشته ای – نواری موجود هستند و میتوانند حتی ۱۵ تا ۲۰ برابر وزن خودشان مایعات را جذب کنند.

وقتی این پانسمان ها بر روی زخم هایی با مقدار اگزودای مناسب قرار میگیرند ، یون های کلسیم داخل اگزودا با یون های کلسیم پانسمان جابجا شده وباعث تشکیل ژل سدیم آلژینات می شود. این ژل کاملا سطح زخم را می پوشاند و در همین حین اگزودای ترشح شده را جذب می کنند تا زمانی که کاملا به اشتباع برسد.

تا زمانی که این پانسمان ها مرطوب هستند، به راحتی و بدون ایجاد درد از سطح زخم جدا می شوند.

گاهی اوقات فیبر های آلژینات به بستر زخم می چسبند، در این موارد نیاز به انجام دبریدمان soft یا استفاده از forceps استریل برای جدا کردن آن ها از زخم باشد. در چنین مواردی شاید انتخاب نوع دیگری از پانسمان ها مناسب تر باشد.

این پانسمان ها با توجه به میزان اگزودای زخم ، لازم است بین ۱ تا ۷ روز تعویض شوند. به دلیل اینکه این پانسمان ها با رطوبت واکنش میدهند، بهتر است کاملا بر روی زخم قرار بگیرد و از تماس با محیط اطراف زخم جلوگیری شود.

کلسیم به عنوان یک فاکتور انعقادی عمل میکند و به همین دلیل به عنوان عامل hemostatic هموستاتیک برای زخم های با خونریزی کم، مثلا بعد از انجام دبریدمان یا کاهش پلاکت ها استفاده می شوند.

در هنگام استفاده از پانسمان آلژینات، نیاز به قرار دادن یک پانسمان ثانویه برای نگه داشتن پانسمان اولیه بر روی زخم، جلوگیری از نشت مایعات و جلوگیری از ورود عوامل آلوده کننده خارجی به زخم است.

پانسمان های هیدروفایبر

پانسمان های هیدروفایبر نرم، انعطاف پذیر، استریل هستند که ازکربوکسی متیل سلولز سدیم تشکیل شده اند.

این پانسمان ها توانایی جذب زیادی دارند و با تشکیل ژل بر روی زخم و حفظ و فراهم آوردن رطوبت مناسب، موجب بهبود زخم و انجام فرایند دبریدمان اتولیتیک می‌‍ شوند.

استفاده از هیدروفایبر ها مشابه استفاده از آلژینات های کلسیم است اما به دلیل نحوه عملکرد و ویژگی های ساختاری متفاوت با آن ها، به  طور جداگانه دسته بندی می شوند.

این پانسمان ها در هنگام جذب اگزودا، تشکیل ژل داده و تا زمانی که مرطوب هستند، به راحتی از روی زخم جدا می شوند. حتی اگر این پانسمان ها خشک شود ، میتوان با مرطوب کردن مجدد آن ها ، بدون ایجاد درد و ناراحتی از روی زخم برداشته شوند.

پانسمان های کلاژن

کلاژن پروتئین اصلی بافت های بدن انسان است و نقش کلیدی در ترمیم و بهبود زخم بازی می‌کند.

تحقیقات و مطالعات اخیر در مورد اهمیت و تاثیر استفاده از این ماده به صورت موضعی بر روی مخل زخم نشان داده است به دلیل خاصیت chemotactic این ماده، وجود آن برای درمان زخم بسیار مهم است . این ماده با جذب سلول هایی که برای ترمیم زخم مورد نیاز هستند (مثلا فیبروبلاست ها fibroblasts  و کراتینوسیت ها keratinocytes ) و برای این سلول ها ، یک چارچوب موقت فراهم می کند.

علاوه بر این، ثابت شده است که زخم های مزمن مقدار بیشتری از ماتریکس متالوپروتاز (MMPs) و مقدار کمتری از MMP inhibitors TIMPs دارند.

وجود MMP ها در بستر زخم و برای مدت طولانی ، موجب ایجاد اختلال در روند ترمیم زخم می شود. استفاده از کلاژن بر روی زخم، این مشکل را حد زیادی حل می کند.

انواع مختلفی از  پانسمان های کلاژن در بازار موجود است . بسیاری از آن ها منشا حیوانی (اکثرا از گاو و به مقدار کمتری از خوک یا گوسفند) دارند؛ زیرا تفاوتی بین کلاژن انسانی و حیوانی وجود ندارد.

گاهی اوقات از کلاژن به شکل پودر استفاده میشود . بعضی از شرکت ها، برای افزایش کارایی این محصول، پودر کلاژن را به همراه مواد دیگری، مانند آلژینات، مخلوط کرده و به بازار عرضه می کنند.

با توجه به شرایط بیمار، نوع پانسمان، میزان ترشح اگزودا و دیگر عوامل زمینه ای، این پانسمان باید بین ۲ تا ۷ روز یکبار تعویض شوند.

باید توجه داشت که از محصولات حاوی کلاژن فقط بر روی زخم های تمیز و بخش های گرانوله باید استفاده شود و از تماس با قسمت های اسلاف slough  یا  eschar باید اجتناب شود.

گاهی اوقات مرطوب کردن این پانسمان ها با محلول سالین قبل از استفاده بر روی زخم و پوشاندن آن ها با پانسمان ثانویه مناسب که مانع خشکی آن شود، کارایی آن ها را افزایش  می دهد . البته  توجه به دستورات شرکت سازنده یکی از مهم ترین اقدامات قبل از استفاده از محصولات مختلف است.

منبع :

Text and Atlas of Wound Diagnosis and Treatment – Wound Dressings