علت دیر خوب شدن زخم و راه های رفع آن میتواند انواع مختلفی داشته باشد که در این مقاله سعی در بررسی آن را داریم.

در هنگامی که یک بیمار با یک یا چند زخم به پزشک مراجعه می کند، لازم است تا به ۲ سوال اساسی پاسخ داده شود: اول آنکه چرا پوست بیمار زخم شده است؟ و دوم آنکه چرا این زخم ترمیم نمی شود؟

به طور طبیعی پس از آنکه زخم توسط پزشک یا کارشناس مورد بررسی قرار گرفت و درمان های لازم برای آن انجام شد، فرایند بهبود و ترمیم آن باید شروع شود و فاز های مختلف مانند التهاب، تکثیر و… طی شود. اما در چه مواردی این اتفاق نمی افتد؟

گاهی ممکن است در ابتدای درمان، زخم به سرعت به کارهای انجام شده واکنش نشان دهد اما پس از مدتی ترمیم زخم بدون دلیل مشخصی متوقف می شود.

در این مقاله ابتدا دلایل عدم ترمیم زخم معرفی میشوند و سپس برای هر کدام راه حل های مناسب ارائه می‌شود.

در جدول زیر به چندین معیار آزمایشگاهی اشاره میشود که بررسی آن ها میتواند نقطه شروع مناسبی برای کشف دلایل توقف زخم باشد:

عفونت

پاتوژن ها به عنوان هر میکروارگانیسمی که میتواند در میزبان خود باعث بروز بیماری شود یا موجب عفونت و آسیب به بافت شود و میتوانند به بستر زخم چسبیده و تکثیر شوند، تعریف میشوند.

یکی از تفاوت های مهم میکروارگانیسم های پاتوژنیک با غیرپاتوژنیک، توانایی فرار از سیستم ایمنی میزبان است.

باکتری های بیماری زا استراتژی های مختلفی برای این کار دارند، مثلا: پوشاندن و پنهان کردن خودشان در کپسول ضخیم پلی ساکاریدی که به اصطلاح بیوفیلم نامیده میشود یا در پوشش مایکوباکتریوم ها مثلا Mycobacterium leprae ,Mycobacterium tuberculosis و حالت های دیگر.

عوامل ضد باکتری Bactericidal agents مثل محصولات مشتق شده از اکسیژن، اکسید نیتریک، AMP ها و آنزیم ها توسط سلول های فاگوسیتیک با هدف از بین بردن یا خنثی کردن باکتری ها تولید میشوند.

با این حال این مواد ضد باکتری اثرات جانبی مخربی هم دارند. آنها میتوانند باعث ایجاد آسیب به بافت اطراف شخم شده یا باعث ایجاد فاز proinflammatory مشاهده شده در زخم های مزمن شود.

دسته بندی زخم از نظر میزان عفونت

معمولا در بستر زخم باکتری های مختلفی وجود دارد که بر اساس میزان آن به گروه های مختلفی مانند آلوده شده contaminated، کلونیزه شده colonized، کلونیزه شده حاد critically colonized و عفونی infected تقسیم بندی میشود.

میزان اثرگذاری این باکتری ها بر روی زخم به عواملی مانند نوع باکتری، تعداد کلونی های آن در هر گرم از بافت colony-forming units (CFUs) و نوع واکنش سیستم ایمنی بدن بستگی دارد.

در مواردی که زخم دارای باکتری های کلونیزه شده است ممکن است با آنتی باکتریال های موضعی پاسخ دهد اما در مواری که دچار عفونت شده است احتمالا لازم است تا بیمار آنتی بیوتیک مصرف کند. از این روست که علت دیر خوب شدن زخم و راه های رفع آن را در این مقاله داریم بررسی میکنیم.

عفونت های باکتریایی

پاسخ اولیه سیستم ایمنی بدن به حضور باکتری ها به دلیل واکنش سلول های میزبان و اجزای باکتری ها مانند لیپید، پروتئین و آرایه های تکرار شونده کربوهیدرات ایجاد میشود. این آرایه های تکرار شونده به اصطلاح  pathogen-associated molecular patterns (PAMPs) نامیده میشوند و حسگر هایی که آن را شناسایی میکنند، pattern recognition receptors (PRRs) نامیده میشوند.

باکتری های گرم مثبت تعدادی از اجزای دیواره سلولی proinflammatory مانند (peptidoglycan (PGN، اسید تیکوئیک teichoic acid، لیپوتایکوئیک اسید lipoteichoic acid و دیگر پروتئین های سطحی است.

باکتری های گرم منفی دارای lipopolysaccharide (LPS) proinflammatory هستند. در نتیجه یکی از کار های سیستم ایمنی بدن، تمایز و شناسایی این باکتری ها است. اگرچه گاهی همپوشانی هایی وجود دارد ، اما معمولا سنسور های مختلفی برای شناسایی باکتری های مختلف وجود دارد.

بیوفیلم

پاتوژن های کلونیزه شده به اپیتلیوم epithelium میزبان یا بستر زخم می چسبند و از پروتئین، DNA های سنتز شده توسط باکتری ها و ماتریس اگزوپلیمری تشکیل شده اند. بیوفیلم به بستر زخم میچسبد و محیط مناسبی را برای رشد و تکثیر باکتری ها به وجود می آورد. بیوفیلم ها را نمی توان به راحتی از بین برد یا جدا کرد و در نتیجه یکی از اصلی ترین موانع بهبود زخم ها هستند.

گاهی اوقات بیوقیلم باعث ایجاد یک لایه زخیم روی زخم می شود و گاهی اوقات غیر قابل مشاهده هستند. در اکثر اوقات لازم است تا بیوفیلم به وسیله دبریدمان شارپ از روی زخم برداشته شود تا زخم بتواند ترمیم شود؛ زیرا اکثر پانسمان های آنتی باکتریال توانایی نفوذ به بیوفیلم و از بین بردن باکتری ها را ندارند.

عفونت های قارچی

عفونت های قارچی یک مشکل بسیار جدی برای بیماران و مخصوصا افرادی است که دارو های سرکوب کننده سیستم ایمنی بدن مصرف می کنند یا تحت عمل پیوند عضو قرار گرفته اند. قارچ ها معمولا موجب اختلال در تولید و ترشح مواد آنتی باکتریال مانند NO میشوند. مشاهده شده است که بعضی از انواع قارچ ها میتوانند در داخل سلول های ماکروفاژ میزبان رشد کرده و حتی این سلول ها را به نفع خود دستکاری کنند.

این مشکل معمولا در هنگام استفاده از compression therapy مشاهده میشود؛ مخصولا اگر پانسمان برای مدت بیش از ۷ روز در محل زخم باقی بماند.

ترشحات زخم ( اگزودا ) و تعریق باعث ایجاد یک محیط بسیار مناسب برای رشد قارچ ها میشود.

معمولا عفونت های قارچی با استفاده از پانسمان های مناسب ضد قارچ و یا پانسمان های جاذب برای مدیریت بهتر اگزودا و همچنین تعویض آنها با فاصله زمانی کمتر، قابل  درمان هستند.

شناسایی نوع دقیق باکتری یا قارچی که در زخم رشد کرده و مانع از بهبود آن میشود، برای انجام درمان مناسب و در نتیجه ترمیم سریع تر زخم ضروری است. (داروها)

استروئیدها

مصرف استروئید های ضد التهابی مانند گلوکوکورتیکواستروئیدها glucocorticosteroids میتواند بر روند درمان زخم بسیار تاثیرگذار باشد.

در صورتی که بیمار سابقه مصرف استروئیدها را داشته باشد باعث میشود که سلول های التهابی و فیبروبلاست ها با تاخیر در محل زخم ظاهر شوند و همچنین رسوب مواد زمینه ای و کلاژن کاهش می یابد و سرعت ایجاد رگ های خونی جدید کمتر میشود.

همچنین ممکن است مصرف طولانی مدت استروئید ها بر روی قند خون تاثیرگذار باشد. لازم است تا قند خون بیمارانی که سابقه مصرف این گروه از داروها را دارند یا در حال حاضر آنها را مصرف میکنند، مرتب کنترل شوند. در بعضی از موارد مصرف استروئید ها باعث میشود پوست بیمار بسیار نازک و شکننده شود که این امر احتمال ایجاد زخم و جراحت را بیشتر می کند.

داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی

از دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی NSAIDs برای درمان بیماری های خود ایمنی autoimmune diseases و زخم های حاد acute injuries استفاده می شود زیرا باعث کاهش التهاب، کاهش درد و کاهش سرعت پیشرفت بیماری می شود.

بعضی از علائم بالینی قابل مشاهده ناشی از اثرگذاری دارو های NSAIDs بر درمان زخم شامل تبدیل نشدن وضعیت زخم از فاز التهاب inflammation به فاز تکثیر proliferative، خونریزی از بافت، گرانوله با کیفیت پایین که منجر به اپیتلیالیزاسیون مجدد نمی شود، احتمال ایجاد عفونت در زخم و احتمال به وجود آمدن مشکل در فاز بازسازی remodeling است.

بهتر است بیمارانی که از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی برای کاهش درد استفاده می کنند با پزشک خود مشورت کرده و این دارو ها را با داروی دیگری مانند استامینوفن جایگزین کنند.

 

دیابت

دیابت تاثیر بسیار زیادی بر روند درمان زخم دارد . فارغ از دلیل ایجاد زخم ، اگر قند خون بیمار به هر دلیل از حد طبیعی بالاتر باشد ممکن است روی درمان زخم اثرگذار باشد. مثلا تاثیرات نوروپاتیک، macrovascular و microvascular و تغییرات cytokine است .

انجمن دیابت آمریکا ADA و کالج غدد دانشکده پزشکی  آمریکا ACE مقادیر نرمال گلوکوز و HbA1C را به شرح زیر اعلام کرده اند:

چاقی

چاقی میتواند بر وضعیت سلامتی افراد بسیار تاثیر گذار باشد. ثابت شده است که چاقی زمینه ابتلا به بیماری های مختلف مانند بیماری های قلبی عروقی و دیابت را فراهم میکند. همچنین افراد چاق معمولا دچار محدودیت های حرکتی می شوند که باعث میشود که ممکن است شرایط را برای بیمار بدتر کند.

بافت های چربی مواد مختلفی مانند اسید های چرب غیر استریفیه NEFA، هورمون های مختلف شامل لپتین leptin، گلیسرول glycerol، سیتوکین های پیش التهابی proinflammatory cytokines و انواع دیگری از میانجی های بیواکتیو دیگر را ترشح می کنند. این مواد اگر بیش از اندازه در بدن وجود داشته باشند باعث ایجاد تغییرات در فرایند های فیزیولوژیکی بدن و تاثیرگذاری بر روند درمان زخم میشود.

مقاومت به انسولین یکی از عوارض جانبی چاقی است که باعث میشود گلوکوز بیشتری در خون باقی بماند و سطح هورمون HbA1C بیشتر شود.

در افراد سالم سطح گلوکوز با ترشح انسولین از پانکراس تنظیم میشود اما در افراد چاق اسید های چرب غیراستریفه NEFA بر سلول های بتا β-cells پانکراس تاثیر می گذارند و روند ترشح انسولین با اختلال مواجه می شود.

ترمیم نامناسب زخم معمولا در زخم های جراحی افراد چاق مشاهده می شود. زیرا معمولا بافت های چربی خونرسانی مناسبی ندارند که باعث میشود بافت گرانوله به مقدار کافی در محل زخم ایجاد نشود، نتیجه اینکه در خوب شدن زخم شاهد سرعت کمتری هستیم و احتمال ایجاد عفونت بیشتر میشود.

همچنین یکی از مشکلاتی که معمولا در افراد چاق مشاهده می شود، مصرف ناکافی مواد مغذی و معدنی لازم برای ترمیم زخم مانند انواع ویتامین ها است. ثابت شده است که مصرف این مواد برای ترمیم مناسب زخم بسیار حیاتی هستند به همین دلیل تنظیم رژیم غذایی بیمار قبل از جراحی و بعد از جراحی بسیار مهم است.

تاثیر مصرف پروتئین بر ترمیم زخم

ترمیم زخم بدون مصرف پروتئین به مقدار کافی مانند ساختن خانه بدون آجر است!

آمینواسیدهای زیادی هستند که برای ایجاد بافت جدید لازم هستند و کمبود این مواد باعث میشود که زخم به طور مناسب درمان نشود.

همچنین پروتئین در بدن به آمینواسید های مختلفی تبدیل می شود که هر کدام برای ساختن هورمون ها، آنزیم ها، سیتوکین ها و فاکتور های رشد مختلف ضروری هستند و هر کدام از این مواد بر فرانید ترمیم زخم تاثیرگذار هستند. بیماران مسن، HIV مثبت و سیروز کبدی در خطر کمبود پروتئین هستند.

برای ترمیم زخم علاوه بر نیاز به پروتئین، باید انرژی بدن به طور مناسب یعنی از طریق افزایش مصرف پروتئین تامین شود. در جدول زیر میزان پروتئین و کالری مورد نیاز برای افراد سالم و بیمار نوشته شده است:

 عوامل دیگری که ممکن است باعث ایجاد تاخیر در درمان زخم شود عبارتند از مشکلات قلبی، مشکلات عروق خونی، ورم، استرس، مصرف سیگار و الکل و… است که در هفته های آینده به تفصیل در مورد آن ها صحبت میکنیم و راه کار های مناسب جهت کمک به درمان زخم را باهم بررسی می کنیم.

منبع:

Text and Atlas of Wound Diagnosis and Treatment Factors: That Impede Wound Healing