نتایج یک رشته مطالعات جامع و سیستماتیک نشان داد که در ۷۸ درصد زخم های مزمن، بیوفیلم وجود دارد و همچنین تخمین زده میشود که تقریبا در ۱۰۰ درصد زخم هایی که به کندی ترمیم میشوند، احتمالا بیوفیلم تشکیل شده است.

ضرورت مدیریت مناسب و همچنین آگاهی از چگونگی عملکرد و تشکیل بیوفیلم در زخم های مقاوم به درمان و همچنین یافتن روش های جدیدتر و استفاده از آخرین تکنولوژی های درمان زخم برای استفاده در این موارد، انکار ناپذیر است.

واضح است که  تلاش پزشکان و درمانگران باید بر روی مدیریت بیوفیلم در مراحل ابتدایی تشکیل باشد تا از وخامت زخم جلوگیری شود.

بیوفیلم و زخم های مقاوم به درمان

اگرچه هنوز بحث های زیادی در مورد چگونگی عملکرد بیوفیلم در زخم و نقش این ماده در جلوگیری از ترمیم زخم وجود دارد، داده های فعلی حاکی از آن است که زخم در یک وضعیت low-grade و فاز التهابی غیرموثر نگه داشته میشود و باعث میشود تا زخم مراحل طبیعی بهبود خود را طی نکند.

پاسخ التهابی پایدار با افزایش سطح سیتوکینز cytokines های پیش التهابی مرتبط است. این اتفاق منجر به افزایش تعداد نوتروفیل ها neutrophils، ماکروفاژها macrophages و ماست سل ها mast cells ، می شود که باعث ترشح پروتئاز ها proteases و گونه های فعال اکسیژن ROS میشود که در نهایت منجر به تخریب فعالیت سلول های میزبان ( که برای ترمیم زخم ضروری هستند ) میشود.

نتایج بدست آمده توسط یک گروه تحقیقاتی نشان داد که بیوفیلم در تشکیل بافت های اپیتلیالیزاسیون و گرانوله ، اختلال ایجاد میکند.

به طور کلی این اتفاقات منجر به وخیم تر شدن زخم میشود و به تدریج یک زخم ساده را به یک زخم مزمن و مقاوم به درمان تبدیل میکند .

پیش از این تاثیرات و عوارض زخم های مزمن  بر روی بیمار، درمانگران و البته سیستم درمانی هر کشور به طور کامل مورد مطالعه و بررسی قرار گرفته است که در درجه اول شامل افزایش هزینه های درمان و کاهش کیفیت زندگی بیمار در کنار عوارض جانبی دیگر بر روی وضعیت سلامتی وی است.

ارتباط بین تشکیل بیوفیلم و وخیم تر شدن وضعیت زخم اهمیت مراحل ابتدایی مدیریت زخم با هدف جلوگیری از ایجاد بیوفیلم رو دوچندان میکند. این درمان های ابتدایی شامل تمیز کردن زخم ، دبریدمان و البته استفاده از مواد آنتی باکتریال و آنتی بیوفیلم است.

اهمیت آنتی باکتریال ها

کاهش و از بین بردن بیوفیلم معمولا آسان نیست و نیازمند اتخاذ روش های جلوگیری کننده برای مبارزه با این ماده است.

تشکیل بیوفیلم با چسبیدن ذرات یا سلول های آلوده به بستر زخم آغاز شده و پس از گذشت چند ساعت یا چند روز ( بسته به وضعیت زخم و بیمار ) به فاز mature میرسد.

همانطور که تشکیل بیوفیلم شدت بیشتری میگیرد، از بین بردن آن سخت تر میشود و به درمان های آنتی بیوتیکی و آنتی باکتریالی پاسخ کمتری میدهد.

این به معنای آن است که ریشه کن کردن بیوفیلم بسیار وابسته به زمان است و تمامی درمانگران باید به این نکته توجه کافی داشته باشند.

درمان هایی که برای بیوفیلم در نظر گرفته میشود معمولا شامل حذف فیزیکی مثل دبریدمان ، شستشو و یا پاکسازی های vigorous است. این موارد نقش کلیدی در درمان و مبارزه با بیوفیلم دارند و معمولا پایه و اساس تمامی روش های مبارزه با بیوفیلم هستند.

با این حال، بیوفیلم هایی که در فاز بلوغ قرار دارند mature biofilm بسیار مقاوم هستند و پاکسازی آن ها به طور کامل بسیار مشکل است به طوری که نشان داده شده است که باقی مانده های بیوفیلم در محل زخم حتی پس از حذف و پاکسازی فیزیکی آن ها ، در مدت ۲۴ ساعت مجددا رشد کرده و باعث ایجاد مشکل در زخم میشود.

بنابراین اطمینان از اینکه حتی ذرات بافی مانده از بیوفیلم هم به طور اصولی و با استفاده از روش های درمانی مناسب است مدیریت میشود ضروری است تا از تشکیل مجدد بیوفیلم جلوگیری شود.

قطعا همه ی روش های درمان آنتی باکتریالی زخم یکسان نیستند و البته همه ی پانسمان های آنتی باکتریال به طور خاص برای مبارزه با بیوفیلم طراحی و ساخته نشده اند.

بنابراین انتخاب پانسمان های مناسب که علاوه بر خاصیت ضد باکتریایی، در مبارزه و جلوگیری از بیوفیلم هم نقش داشته باشند، حیاتی است، همچنین به دلیل خاصیت self-protecting بیوفیلم، اکثر گایدلاین ها مانند European Society

for Clinical Microbiology and Infectious Diseases استفاده از پانسمان های پیشرفته برای مبارزه با این وضعیت با هدف به حداکثر رساندن خاصیت آنتی باکتریالی و مبارزه با بیوفیلم توصیه میشود.

ویژگی های مطلوب برای انتخاب یک پانسمان ضد بیوفیلم

• قابلیت مختل کردن و از بین بردن ساختار بیوفیلم
• عملکرد آنتی باکتریالی ایمن و موثر
• تاثیر پایدار و طولانی مدت جهت جلوگیری از تشکیل مجدد بیوفیلم
• خاصیت مدیریت اگزودا به طور مناسب: جذب ترشحات اضافی و نگهداشتن آن
• فراهم کردن رطوبت مناسب برای زخم با هدف ایجاد شرایط مناسب برای دبریدمان اتولیتیک

معرفی جدیدترین تکنولوژی مبارزه با بیوفیلم

با توجه به موارد گفته شده ، شرکت کنواتک ConvaTec Ltd تکنولوژی ( فراتر از نقره MORE THAN SILVER) را معرفی کرده است و در جدیدترین محصول خود یعنی آکواسل اکسترا نقره پلاس AQUACEL Ag+ Extra  به طور خاص از این تکنولوژی به همراه ترکیبی از ۳ ماده مختلف استفاده کرده است. استفاده این محصول در حل ۳ چالش اساسی درمان زخم یعنی اگزودا ،  عفونت و بیوفیلم بسیار موثر است.

در این پانسمان از یون های نقره که یک ماده بسیار موثر و کارآمد در مبارزه با میکروب ها است، به همراه چند ماده اساسی در جهت افزایش کارایی و تاثیر یون نقره ؛ استفاده شده است.

این مواد شامل:

• سورفاکتانت کلرید بنزتونیوم (BEC: Benzethonium chloride)

سورفاکتانت ها با کاهش کشش سطحی مایعات ( نیروی نگهدارنده) باعث میشوند تا محلول بهتر پراکنده و مخلوط شود.

BEC ها با کاهش کشش سطحی بین بستر زخم و بیوفیلم باعث تسهیل فرایند پاکسازی بیوفیلم و افزایش کارایی پانسمان در جذب در این ماده میشود.

• نمک دی سدیم اتیلن دی آمینترا استیک اسید (Ethylenediaminetetraacetic acid disodium salt (EDTA))

ساختار و ویسکوزیته ماتریکس بیوفیلم نتیجه اولیه اتصال متقابل با یون های چند ظرفیتی فلزی مانند آهن و کلسیم است که توسط میکروارگانیسم ها از اگزودا جدا شده است.

EDTA همچنین موجب افزایش تاثیر سورفاکتانت ها میشود بنابراین یک اثر متقابل و افزایش بین واکنش EDTA و BEC میشود.

• ۲ درصد یون نقره Ag+

یک یون  آنتی باکتریال است که فقط اگر به شکل یون باشد ، فعال میشود. یون های نقره وارد سلول های باکتری و دیگر میکروارگانیسم ها میشوند، به DNA آن ها آسیب وارد میکنند و در روند تولید پروتئین های داخل سلول اختلال ایجاد میکنند.

دیواره سلولی باکتری ها ضعیف شده و کم کم از هم میپاشد و اجزای داخل سلول به خارج نشت میکند.

به دلیل نحوه عملکرد نقره بر روی باکتری ها ، این یون های بر روی طیف وسیعی از میکروارگانیسم ها تاثیرگذار بوده و از همه مهم تر احتمال ایجاد مقاوت دارویی در هنگام استفاده از نقره بر روی زخم های عفونی بسیار کم است.

این ۳ مکانیزم به طور همزمان و با تاثیر فزاینده ای که بر روی زخم دارند از تشکیل بیوفیلم جلوگیری کرده و روند ترمیم و درمان زخم را سرعت میبخشند.

مطالعات بالینی استفاده از پانسمان آکواسل اکسترا نقره پلاس کنواتک AQUACEL Ag+ Extra ConvaTec

کیس شماره ۱

خانم ۶۸ ساله به دنبال سقوط از بلندی ، دچار شکستگی در استخوان ران شده و در بیمارستان بستری میشود.

بیمار در گذشته از نظر جسمانی بسیار فعال بوده مشکل خاصی نداشته است.

اما در هنگام بستری، علاوه بر شکستگی، دارای مشکلات متعددی مانند هایپرتنشن، زخم عمیق وریدی، آرتریت روماتوئید، مشکلات کلیوی، dyslipidaemia ، افسردگی و ترومبوز وریدی بود.

پس انجام عمل جراحی برای ترمیم شکستگی استخوان ، مشکل کلیوی بیمار بدتر شد و به دیالیز نیاز پیدا کرد.  همچنین محل انجام عمل جراحی دچار عفونت شد و زخم ها بسیار وخیم شدند.

برای مدیریت زخم های ایجاد شده و همچنین در تلاش برای بستن این زخم ها ، بیمار مجددا تحت عمل جراحی قرار گرفت که ناموفق بود.

نقشه درمانی استفاده شده برای بیمار به شرح زیر است:

• باز کردن تمامی بخیه های روی زخم
• شستشوی زخم با محلول سالین و انجام دبریدمان
• استفاده از پانسمان AQUACEL Ag+ Extra به عنوان پانسمان اولیه به دلیل مشاهده بیوفیلم در زخم و بنابر تشخیص پزشک
• فیکس کردن پانسمان اولیه با استفاده از گاز و انجام این کار برای تمام طول پا ، از انگشتان تا بالای ران
• تعویض پانسمان ها ۳ نوبت در هفته
• توقف مصرف آنتی بیوتیک که از قبل توسط پزشک تجویز شده بود
• مدیریت درد با استفاده  از مورفین از راه پوست و افزایش دریافت روزانه کالری و پروتئین از طریق اضافه کردن مکمل های مناسب به غذای بیمار

کیس شماره ۲

بیمار ۴۷ ساله با تشخیص زخم پای دیابتی که پس از ۲ ماه  ترمیم نشده است پذیرش میشود. دلیل ایجاد زخم ، اعمال فشار بیش از حد و طولانی مدت به پا ، عدم انجام آفلودینگ به طور مناسب و انجام دبریدمان بیش از حد در ناحیه پاشنه پا تشخیص داده شد.

بیمار سابقه انجام پیوند کلیه ، مصرف دارو های anti-rejection ، دیابت نوع ۱ ، نارسایی قلبی و lymphedema را داشته است.

در ابتدا ابعاد زخم ۱.۸ سانتی متر طول ، ۱.۲ سانتی متر عرض و ۰.۶ سانتی متر عمق اندازه گیری شد.

در زمان مراجعه بیمار دچار درد بسیار زیاد در محل زخم و البته محدودیت های حرکتی ناشی از زخم بود.

از پانسمان AQUACEL Ag+ Extra به عنوان پانسمان اولیه و از فوم به عنوان پانسمان ثانویه در محل زخم استفاده شد.

۱۴ روز پس از استفاده از پانسمان AQUACEL Ag+ Extra ، ابعاد زخم به طور چشمگیری کاهش پیدا کرد و حجم ترشحات زخم بسیار کاهش پیدا کرد.

با هدف افزایش راحتی بیمار و کمک به حرکت وی ، فرایند آفلودینگ برای وی انجام شد.

پس از ۲۸ روز زخم به طور کامل بسته و ترمیم شد.

مقایسه ۴ نوع پانسمان نقره از نظر میزان جلوگیری از رشد باکتری ها

امروزه از پانسمان های فوم پلی اورتان برای درمان طیف وسیعی از انواع زخم های مزمن و حاد استفاده میشوند. این پانسمان ها به عنوان یک پانسمان بسیار راحت (از نظر بیمار) و بسیار موثر در تسریع فرایند ترمیم زخم شناخته میشوند.

بسیاری از این پانسمان ها دارای یک لایه نرم و چسبنده هستند که اتصال پانسمان بر روی زخم را تضمین میکند و همچنین موجب کاهش درد و تروما میشود.

این پانسمان ها از نظر اندازه ، برند ، میزان جذب اگزودا ، ساختار و دیگر ویژگی های فیزیکی ، دارای تنوع بسیار زیادی هستند و  انتخاب آن ها باید بر اساس نیاز های بیمار و البته نظر پزشک یا متخصص درمان زخم صورت بگیرد.

جذب مناسب و کافی اگزودا یکی از ویژگی های کلیدی پانسمان ها است به گونه ای که نباید باعث ایجاد maceration در بافت اطراف زخم شود.

از آنجایی که زخم ها دارای اندازه و عمق متفاوتی هستند ، انتخاب پانسمان مناسب به گونه ای که این حفره کاملا پر شود بسیار مهم است ؛ زیرا معمولا این حفره ها محل بسیار مناسبی برای تجمع مایعات و میکروارگانیسم ها است و در صورتی که مداخلات پزشکی مناسب صورت نگیرد ، میتواند باعث ایجاد عفونت در محل زخم شود.

عفونت به عنوان یکی از عوامل مهم ایجاد تاخیر در فرایند ترمیم زخم شناخته میشود . همچنین در صورتی که عفونت به سرعت و با روش های مناسب کنترل نشود ، میتواند باعث پیچیده تر شدن وضعیت زخم شود و عوارض بالینی بسیار زیادی را برای بیمار ایجاد کند ؛ این موارد نشان دهنده اهمیت کنترل و درمان عفونت در زخم است.

یون نقره یکی از معروف ترین مواد آنتی باکتریال است که به طور گسترده در بسیاری از پانسمان ها برای کنترل عفونت موضعی زخم استفاده میشود.

میزان نقره موجود در پانسمان های مختلف ، یکسان نیست و این میتواند بر میزان تاثیر گذاری پانسمان در کنترل عفونت موثر باشد.

هدف این آزمایش ، بررسی میزان اهمیت و تاثیرگذاری نوع ساختار و میزان نقره استفاده شده در پانسمان بر روی میزان تاثیر گذاری پانسمان بر روی کنترل عفونت و سرعت ترمیم زخم است . همچنین تاثیر وجود مواد دیگری مانند Hydrofiber در پانسمان مورد بررسی قرار میگیرد.

در این آزمایش از ۴ نوع پانسمان زیر استفاده شده است . همچنین میزان یون نقره در هر کدام از این پانسمان ها نوشته شده است.

A – پانسمان AQUACEL™ Ag Foam Adhesive محصول شرکت ConvaTec

ابعاد پانسمان ۲۱*۲۱ – ابعاد پد ۱۷*۱۷ – میانگین مقدار نقره بر حسب میلی گرم بر سانتی متر مربع : ۰.۱۱ – انحراف از معیار <0.01

B – پانسمان Gentle Border  Allevyn™ Ag محصول شرکت Smith & Nephew

ابعاد پانسمان ۱۷.۵*۱۷.۵  –  ابعاد پد  ۱۴* ۱۴ –  میانگین مقدار نقره بر حسب میلی گرم بر سانتی متر مربع : ۰.۶۶ –  انحراف از معیار ۰.۰۱

C – پانسمان Silicone Ag Biatain محصول شرکت Coloplast

ابعاد پانسمان ۱۷.۵*۱۷.۵ – ابعاد پد ۱۳*۱۳ –  میانگین مقدار نقره بر حسب میلی گرم بر سانتی متر مربع : ۰.۵۴ –  انحراف از معیار ۰.۰۱

D – پانسمان Border Ag  Mepilex محصول شرکت Molnlycke

ابعاد پانسمان ۱۷*۲۰ – ابعاد پد ۱۳*۱۶ – میانگین مقدار نقره بر حسب میلی گرم بر سانتی متر مربع : ۱.۲۵ –  انحراف از معیار ۰.۱۰

شبیه سازی نحوه عملکرد پانسمان ها در زخم های سطحی

میزان تاثیر گذاری و عملکرد این ۴ نوع پانسمان بر روی ۲ نوع از معروف ترین و رایج ترین پاتوژن های یافت شده در سطح زخم یعنی Staphylococcus aureus و Pseudomonas (P.) aeruginosa بررسی شده است  و نتایج این آزمایش به شرح زیر است:

در این تصویر میزان رشد Staphylococcus aureus بر روی این ۴ نوع پانسمان مشاهده میشود.

در این تصویر میزان رشد Pseudomonas (P.) aeruginosa بر روی این ۴ نوع پانسمان مشاهده میشود

میزان رشد  Staphylococcus aureus در حالتی که از هیچ پانسمانی استفاده نشده است.

میزان رشد Pseudomonas (P.) aeruginosa در حالتی که از هیچ پانسمانی استفاده نشده است.

میانگین درصد رشد باکتری ها در هنگام استفاده از این ۴ پانسمان و بدون استفاده از پانسمان

شاید علاقه مند باشید که مطلب زیر را هم بخوانید:

نتایج آزمایش استفاده از پانسمان نقره

پانسمان های B , C , D به ترتیب دارای ۵ ، ۶ و ۱۱ برابر بیشتر از پانسمان AQUACEL Ag ConvaTec ذرات یون نقره هستند اما همانطور که در تصاویر مشخص است، پانسمان AQUACEL Ag ConvaTec در جلوگیری از رشد ۲ باکتری S. aureus وP.aeruginosa بسیار موثرتر بوده است.

این نتایج نشان می دهد که تقریبا هیچ ارتباطی بین میزان یون نقره پانسمان ها و تاثیر آن ها در جلوگیری از رشد میکروارگانیسم ها وجود ندارد. همانطور که مشخص است، موثرین ترین پانسمان در جلوگیری از رشد عوامل باکتریایی، یعنی پانسمان AQUACEL Ag ConvaTec، کمترین میزان نقره را نسبت به ۳ مدل پانسمان دیگر دارد.

اما ساختار این پانسمان ها در مقایسه با یکدیگر بسیار متفاوت است. به دلیل ساختار متفاوت ۳ پانسمان دیگر با پانسمان نوع A ، ذرات نقره نمیتوانند به درستی در تماس با زخم قرار بگیرند و به همین دلیل این پانسمان ها نمیتوانند عملکرد مطلوبی در جلوگیری از رشد باکتری ها داشته باشند.

نتیجه نهایی این مطالعه نشان دهنده اهمیت ساختار پانسمان را به جای مقدار نقره موجود در پانسمان در جلوگیری از رشد میکروارگانیسم ها و عوامل عفونت زا است .

پانسمان +AQUACEL® Ag  یکی از پانسمان اصلی ضد میکروبی برای استفاده در زخم های عفونی یا در معرض خطر عفونت هستند.

آنها برای مدیریت و رفع ۳ مانع اصلی در مسیر بهبودی زخم یعنی اگزودا ، عفونت و بیوفیلم طراحی شده اند.

پانسمان +AQUACEL® Ag مبتنی بر تکنولوژی هیدروفیبر Hydrofiber  است که حاوی یک ماده ضد بیوفیلیم حاوی یون های نقره است.

پانسمان +AQUACEL® Ag از اتصال  دو لایه Hydrociber به هم تشکیل شده است که آن را ۹ برابر قوی تر و ۵۰٪ قدرت جذب بیشتر از پانسمان استاندارد AQUACEL® Ag را دارا می باشد.

منبع:

made easy: MORE THAN SILVERTM Technology – Wounds International | July 2019

?Silver containing foam dressings – does silver content matter